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Boulton et Paul P.58

Boulton et Paul P.58


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Boulton & Paul P.58

Le Boulton & Paul P.58 était la désignation donnée à une série de modèles pour un observateur de flotte, produit en réponse à la spécification S.9/30.

Le cahier des charges prévoyait un observateur de flotte à trois places, capable de prendre des roues ou des flotteurs. Boulton & Paul a produit trois modèles, sous deux formes de base.

Les deux premiers modèles étaient tous deux des biplans à envergure égale, avec des ailes à une seule baie étagées. Le P.58 utilisait un moteur radial Panther suralimenté, le P.58A un moteur Rolls-Royce F12 en ligne. Le pilote se trouvait juste derrière l'aile, dans un endroit surélevé qui signifiait que sa tête était au-dessus de l'aile supérieure. Les deux autres membres d'équipage partageaient un seul poste de pilotage derrière le pilote. Le P.58 portait une seule mitrailleuse fixe à tir vers l'avant et un canon Lewis monté de manière flexible. Ces deux modèles ont été produits en septembre 1930.

Le troisième modèle (le P.58B) était un sesquiplan, avec une aile inférieure à corde étroite et une aile supérieure plus large. Lorsqu'ils sont utilisés avec des roues, ils ont reçu de grandes guêtres, plus tard réutilisées dans l'avion civil P.64. Le P.58B était proposé avec le moteur Panther ou Rolls-Royce.

En fin de compte, aucune des conceptions produites pour la spécification S.9/30 n'est entrée en production. Seuls Gloster et Fairey ont reçu des commandes de prototypes, et ces deux conceptions ont été remplacées par l'entreprise privée Fairey TSR.1, qui a été développée dans le célèbre Fairey Swordfish, qui pourrait fonctionner comme un observateur de flotte ou plus connu comme un bombardier torpilleur.


Boulton et Paul P.58 - Histoire

Régiments de cavalerie/blindés
1900-13 | 1914-39 | 1940-63 | 1964-99

Bataillons du CEC 1914-1920

Régiments d'infanterie 1920-2000
1er régiment de la Colombie-Britannique
1st BC Regt (D. of Conn.'s Own)
Régiment Algonquin
Argyll et Sutherland Highlanders
Infanterie légère d'Argyll
Black Watch (RHR) du Canada
BC Regt (D. of Conn's Own Rifles)
Highlanders de Calgary
Régiment de Calgary
Cameron Highlanders d'Ottawa
Régiment aéroporté du Canada
Régiment écossais canadien
Canadian Fusiliers (C de L Regt)
Gardes Canadiens
Canadian Grenadier Guards
Highlanders du Cap-Breton
Régiment Carleton et York
Régiment de Durham
Régiment d'Elgin
Écossais d'Essex
Essex & Kent écossais
Fusiliers de Sherbrooke
Fusiliers Mont-Royal
Fusiliers du Saint-Laurent
48e Highlanders du Canada
Gardes à pied de la Gén. gov.
Gray & Simcoe Foresters
Fusils Halifax
Hastings et Prince Edward Regt
Highland Fusiliers du Canada
Infanterie légère des Highlands du Canada
Fusiliers irlandais
Fusiliers irlandais de Can (Vancouver R.)
Régiment irlandais
Régiment irlandais du Canada
Régiment de Kent
King's Own Rifles du Canada
Régiment du lac Supérieur
Régiment Lincoln et Welland
Loyal Edmonton Regiment
Lorne Écossais
Régiment des Midlands
Régiment de Mississauga
Rangers du Nouveau-Brunswick
Écossais du Nouveau-Brunswick
Highlanders du Nord de la Nouvelle-Écosse
Regt de la Côte-Nord (Nouveau-Brunswick)
Régiment de Waterloo Nord
Fusils Oxford
Régiment de Perth
Rangers de Peterborough
Les Highlanders de Pictou
PPCLI
Prince Albert et Battleford Voltrs
Princesse Louise Fusiliers (MG)
Régiment de Prince Rupert
propre régiment de la princesse de Galles
Queen's Own Cameron Highlanders
Queen's Own Rifles of Canada
Queen's Rangers (1er Regt. Am.)
Rangers de Queen's York (1re Am. R.)
Régiment de la Chaudière
Régiment de Châteauguay
Régiment de Lévis
Régiment de Maisonneuve
Régiment de Montmagmy
Régiment de Saguenay
Régiment de Saint-Hyacinthe
Régiment de Québec
Régiment de fusiliers de Regina
Rangers des montagnes Rocheuses
Royal 22e Regt
Régiment royal canadien
Royal Highlanders du Canada
Fusiliers Royal Highland du Canada
Régiment royal du Canada
Royal Regina Rifles
Infanterie légère royale de Hamilton
Régiment Royal de Montréal
Régiment royal du Nouveau-Brunswick
Royal Newfoundland Regiment
Royal Rifles du Canada
Écossais royal du Canada
Rifles royaux de Winnipeg
Infanterie légère de Saskatoon
Fusiliers écossais du Canada
Highlanders S, D et G
Seaforth Highlanders du Canada
Régiment de l'Alberta du Sud
Régiment du Sud du Nouveau-Brunswick
Régiment de la Saskatchewan du Sud
Régiment de Toronto
Régiment écossais de Toronto
Régiment de Vancouver
Victoria Rifles du Canada
Voltigeurs de Québec
Régiment de Waterloo
Régiment de Westminster
Régiment de l'Ouest de la Nouvelle-Écosse
Régiment de l'Ouest de Toronto
Grenadiers de Winnipeg
Infanterie légère de Winnipeg
Rangers de York
Régiment du Yukon

Le cheval de Fort Garry était un régiment de cavalerie formé dans l'armée canadienne dans le cadre de la milice. L'unité s'est ensuite convertie en armure et pendant la guerre froide a été agrandie pour devenir brièvement un régiment de la Force régulière en plus de maintenir une unité de réserve.


LA PRÉVENTION

La prévention des neuropathies diabétiques se concentre sur le contrôle de la glycémie et les modifications du mode de vie. Les preuves disponibles concernent uniquement le DSPN et le CAN, et la plupart des grands essais qui ont évalué l'effet du contrôle de la glycémie sur le risque de complications ont inclus le DSPN et le CAN comme critères de jugement secondaires ou comme analyses post hoc plutôt que comme critères de jugement principaux. De plus, dans certains de ces essais, les mesures de résultats utilisées pour évaluer la neuropathie peuvent avoir une capacité limitée à détecter un avantage, le cas échéant.

Recommandations

Optimisez le contrôle glycémique le plus tôt possible pour prévenir ou retarder le développement d'une polyneuropathie symétrique distale et d'une neuropathie autonome cardiovasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 1. UNE

Optimisez le contrôle de la glycémie pour prévenir ou ralentir la progression de la polyneuropathie symétrique distale chez les personnes atteintes de diabète de type 2. B

Envisager une approche multifactorielle ciblant la glycémie parmi d'autres facteurs de risque pour prévenir la neuropathie autonome cardiovasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2. C

Contrôle de la glycémie

Un contrôle amélioré de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 1 réduit considérablement l'incidence de la DSPN (réduction du risque relatif de 78 %) (17-19). En revanche, un contrôle amélioré de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 réduit modestement le risque de développer une DSPN (réduction du risque relatif de 5 % à 9 %) (20,21). Dans un petit essai portant sur des patients japonais atteints de diabète de type 2 précoce, un traitement intensif à l'insuline a été associé à une amélioration de certaines mesures DSPN (22), et l'essai Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) a rapporté une réduction du risque DSPN modeste mais significative avec l'intervention sur la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 après 5 ans de suivi (21). Pourtant, aucun effet n'est observé dans d'autres grands essais (20,23-25). Cet écart met en évidence les différences entre le diabète de type 1 et de type 2 et souligne le fait que de nombreuses personnes atteintes de diabète de type 2 développent une DSPN malgré un contrôle glycémique adéquat (20,25). La présence de comorbidités multiples, de polypharmacie, d'hypoglycémie et de prise de poids pourrait avoir atténué les effets du contrôle de la glycémie dans ces essais et contribué à des résultats incohérents (25). Des stratégies spécifiques d'hypoglycémie peuvent également contribuer à l'écart. Par exemple, les participants, en particulier les hommes, dans l'étude Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) traités avec des sensibilisateurs à l'insuline avaient une incidence plus faible de DSPN sur 4 ans que ceux traités avec de l'insuline/sulfonylurée (26). Ce résultat peut être le résultat d'une prise de poids moindre et d'une hypoglycémie moindre (26). Enfin, le fait que de nombreux patients aient eu une hyperglycémie asymptomatique pendant de nombreuses années avant le diagnostic de diabète de type 2 peut également expliquer le bénéfice limité chez ces patients.

Semblable aux résultats du DSPN, les preuves les plus solides pour la prévention de la CAN ont été rapportées dans le diabète de type 1. Un contrôle glycémique intensif conçu pour atteindre une glycémie proche de la normale a réduit le risque d'incident CAN au cours de l'essai sur le contrôle et les complications du diabète (DCCT) de 45 % et de 31 % dans son étude de suivi, l'épidémiologie des interventions et des complications du diabète (EDIC) étude (27). Le protocole de test hautement reproductible et sensible, les définitions robustes utilisées pour CAN et la grande taille de l'échantillon dans DCCT/EDIC améliorent la validité des résultats et soutiennent la justification de la mise en œuvre et du maintien d'un contrôle strict de la glycémie le plus tôt possible au cours du type 1 diabète. En revanche, le contrôle de la glycémie dans le diabète de type 2 n'a pas systématiquement réduit le risque de CAN (25). Cependant, une intervention multifactorielle, comprenant une composante sur le mode de vie, ciblant le glucose et les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires a réduit le risque de CAN de 60 % chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (28).

Modifications du mode de vie

Les meilleurs modèles à ce jour concernant les paramètres d'une intervention sur le mode de vie intensive fondée sur des preuves proviennent du programme de prévention du diabète (DPP) (29), de l'étude Steno-2 (28), de l'étude italienne sur tapis roulant supervisée (30) et de l'université. de l'étude sur le diabète de type 2 de l'Utah (31). Cette dernière étude a récemment rapporté la régénération des fibres nerveuses chez les patients atteints de diabète de type 2 engagés dans un programme d'exercice par rapport à la perte de fibres nerveuses chez ceux qui ne suivaient que les soins standard. Dans l'ensemble, une telle approche se concentre soit sur l'exercice seul (entraînement aérobique et/ou contre résistance supervisé) (30,31) soit sur une modification du régime alimentaire et de l'exercice combinés. Il n'y a pas de consensus concernant les régimes alimentaires, et bien que le DPP ait utilisé un régime hypocalorique et pauvre en graisses, d'autres ont défendu un régime méditerranéen modérément pauvre en glucides (45 %) et plus riche en graisses (35 % à 40 %) , avec moins de 10 % de graisses saturées.

Bien que l'étude DPP (32) et l'étude Impaired Glucose Tolerance Neuropathy (IGTN) (33) aient rapporté les avantages des interventions sur le mode de vie sur les mesures de CAN et DSPN, respectivement, ces essais n'ont pas inclus de sujets atteints de diabète établi. De plus, dans le DPP, les indices de CAN se sont améliorés avec l'intervention sur le mode de vie et n'ont pas changé dans les autres bras (32).

La plus courante parmi les neuropathies diabétiques est la DSPN chronique, représentant environ 75 % des neuropathies diabétiques (1,3). Une définition simple du DSPN pour la pratique clinique est la présence de symptômes et/ou de signes de dysfonctionnement des nerfs périphériques chez les personnes atteintes de diabète après exclusion d'autres causes.

Des études expérimentales suggèrent une pathogenèse multifactorielle de DSPN (Fig. 1), mais les causes restent inconnues (34–37). Un point de vue dominant sur la pathogenèse est que le stress oxydatif et inflammatoire peut, dans le contexte d'un dysfonctionnement métabolique, endommager les cellules nerveuses (34–37).

Mécanismes de la neuropathie diabétique. Les facteurs liés au diabète de type 1 (jaune), au diabète de type 2 (bleu) et aux deux (vert) causent des dommages à l'ADN, un stress du réticulum endoplasmique, un dysfonctionnement mitochondrial, des lésions cellulaires et des dommages irréversibles. L'importance relative des voies dans ce réseau variera avec le type de cellule, le profil de la maladie et le temps. RE, AGL du réticulum endoplasmique, acides gras libres PI3-K, phosphatidylinositol-3 kinase RNS, espèces réactives de l'azote ROS, espèces réactives de l'oxygène. Adapté et réimprimé de Callaghan et al. (20), avec la permission d'Elsevier.

Les estimations de l'incidence et de la prévalence de la DSPN varient considérablement (25,38-40), mais les preuves de plusieurs grandes cohortes d'observation (41,42) et du DCCT/EDIC (27,43) suggèrent que la DSPN survient dans au moins 20 % des cas. personnes atteintes de diabète de type 1 après 20 ans de maladie. Le DSPN peut être présent chez au moins 10 à 15 % des patients nouvellement diagnostiqués atteints de diabète de type 2 (44,45), les taux atteignant 50 % après 10 ans de durée de la maladie (25,26). Les taux chez les jeunes atteints de diabète de type 1 et de type 2 se rapprochent de ceux observés dans les populations adultes (46). Le DSPN a été associé à la glycémie (14,33-35), à la taille (47) (peut-être comme indicateur de la longueur du nerf), au tabagisme (48), à la pression artérielle, au poids et aux mesures lipidiques (49,50).

Il existe de nouvelles preuves que la DSPN, en particulier le sous-type douloureux de neuropathie des petites fibres, peut être présente chez 10 à 30 % des sujets présentant une intolérance au glucose, également connue sous le nom de prédiabète (5 à 10) ou de syndrome métabolique (51).

Le DSPN est la cause la plus importante d'ulcération du pied, et c'est également une condition préalable au développement de la neuroarthropathie de Charcot (CN) (52). Le lecteur est renvoyé à plusieurs autres revues qui couvrent ce sujet (52,53). L'ulcération du pied et la CN sont toutes deux reconnues comme des complications tardives de la DSPN (52,54). Ces complications tardives entraînent le risque d'amputation et les coûts économiques de la neuropathie diabétique et sont également des prédicteurs de mortalité.

Le DSPN est également un contributeur majeur aux chutes et aux fractures (55-57), par le biais d'un dysfonctionnement plus avancé des petites et grandes fibres, avec perte de la sensibilité, de la proprioception, de la discrimination de la température et de la douleur, conduisant tous à une instabilité, des blessures mineures récurrentes, et un risque accru de chutes. Ces blessures mineures récurrentes peuvent contribuer davantage à la pathogenèse du CN (58).

Dépistage et diagnostic

Recommandations

Tous les patients doivent être évalués pour une polyneuropathie symétrique distale dès le diagnostic de diabète de type 2 et 5 ans après le diagnostic de diabète de type 1 et au moins une fois par an par la suite. B

Envisagez de dépister les patients atteints de prédiabète qui présentent des symptômes de neuropathie périphérique. B

L'évaluation doit inclure une histoire minutieuse et une sensation de température ou de piqûre d'épingle (fonction de petites fibres) et une sensation de vibration à l'aide d'un diapason de 128 Hz (fonction de grandes fibres). Tous les patients doivent subir un test annuel au monofilament de 10 g pour évaluer les pieds à risque d'ulcération et d'amputation. B

Des tests électrophysiologiques ou une référence à un neurologue sont rarement nécessaires pour le dépistage, sauf dans les situations où les caractéristiques cliniques sont atypiques, le diagnostic n'est pas clair ou une étiologie différente est suspectée. Les caractéristiques atypiques comprennent une neuropathie motrice supérieure à la neuropathie sensorielle, une apparition rapide ou une présentation asymétrique. B

Les patients atteints de diabète de type 1 depuis 5 ans ou plus et tous les patients atteints de diabète de type 2 doivent être évalués annuellement pour la DSPN en utilisant les antécédents médicaux et des tests cliniques simples. Jusqu'à 50 % des patients peuvent présenter des symptômes de DSPN (tableau 2), tandis que les autres sont asymptomatiques. Les patients peuvent ne pas présenter de symptômes spontanés, mais après enquête, ils peuvent révéler qu'ils ressentent un engourdissement ou d'autres symptômes positifs de DSPN.

Symptômes et signes de DSPN

Les symptômes varient selon la classe de fibres sensorielles impliquées. Les symptômes précoces les plus fréquents sont induits par l'implication de petites fibres et comprennent des douleurs et des dysesthésies (sensations désagréables de brûlure) (1, 4, 59, 60). La douleur neuropathique peut être le premier symptôme qui incite les patients à consulter un médecin et est présente chez jusqu'à 25 % des personnes atteintes de DSPN (61-63). De manière caractéristique, la douleur est brûlante, lancinante, picotante ou lancinante (semblable à un choc électrique) se produit avec des paresthésies présentes dans diverses combinaisons et est généralement pire la nuit. La douleur neuropathique peut s'accompagner d'une réponse exagérée aux stimuli douloureux (hyperalgésie) et à la douleur provoquée par le contact, par exemple avec des chaussettes, des chaussures et des draps (allodynie). La douleur neuropathique peut entraîner des interférences avec les activités quotidiennes, un handicap, une déficience psychosociale et une réduction de la qualité de vie liée à la santé (64-66). Le fardeau économique direct et indirect associé à la douleur neuropathique est important (67-69).

L'implication de grosses fibres peut provoquer un engourdissement, des picotements sans douleur et une perte de sensation protectrice. La perte de sensation protectrice indique la présence de DSPN et est un facteur de risque d'ulcération du pied diabétique. Les patients peuvent également présenter initialement un pied insensible et engourdi en raison de la perte de grosses fibres. Les patients déclarent fréquemment que leurs pieds ont l'impression d'être enveloppés dans de la laine ou qu'ils marchent sur des chaussettes épaisses. C'est la perte du « don de la douleur » qui permet aux patients atteints d'ulcères neuropathiques plantaires de marcher sur les lésions, induisant une chronicité, souvent compliquée d'infection (70).

Les tests cliniques suivants peuvent être utilisés pour évaluer la fonction des petites et grandes fibres distale à proximale (tableau 2) :

Fonction petites fibres : sensation de piqûre et de température

Fonction des grandes fibres : perception des vibrations, proprioception, monofilament de 10 g et réflexes de la cheville

Un diapason de 128 Hz peut être utilisé pour l'évaluation de la perception des vibrations. L'évaluation de la perception du toucher léger à l'aide d'un monofilament de 10 g doit inclure une évaluation bilatérale de la face dorsale du gros orteil, comme précédemment validé par Perkins et al. (71). Le monofilament de 10 g est un outil clinique utile principalement pour détecter une neuropathie plus avancée et identifier les patients présentant un risque accru d'ulcération et d'amputation (72).

Les évaluations doivent suivre le schéma DSPN typique, en commençant distalement (la face dorsale de l'hallux) des deux côtés et se déplacer de manière proximale jusqu'à ce qu'un seuil sensoriel soit identifié (72). La combinaison d'au moins deux examens augmentera la sensibilité et la spécificité de la détection de la DSPN, comme cela a été démontré dans plusieurs cohortes de patients atteints de diabète de type 1 et de type 2, y compris les enfants et les adolescents (26,46,73-79).

Le diagnostic de DSPN est principalement clinique (Tableau 2). Une combinaison de symptomatologie typique et de perte sensorielle distale symétrique ou de signes typiques en l'absence de symptômes chez un patient diabétique est fortement évocatrice de DSPN et peut ne pas nécessiter d'évaluation ou de référence supplémentaire. Comme jusqu'à la moitié des patients peuvent être asymptomatiques, le diagnostic ne peut être posé qu'à l'examen ou, dans certains cas, lorsque le patient présente un ulcère du pied indolore.

Les cliniciens doivent noter que le test au monofilament de 10 g inclus pour le dépistage et le diagnostic annuel du DSPN est différent du diagnostic du « pied à haut risque » d'ulcération, une complication tardive du DSPN qui nécessite que quatre sites (premier, troisième et cinquième les têtes métatarsiennes et la surface plantaire de l'hallux distal) doivent être testées sur chaque pied (80).

Envisagez d'exclure la neuropathie avec des causes autres que le diabète (tableau 3) en entreprenant une histoire familiale et médicamenteuse et en effectuant des investigations pertinentes (par exemple, sérum B12, acide folique, fonction thyroïdienne, formule sanguine complète, panel métabolique et immunoélectrophorèse des protéines sériques) (81).

Diagnostic différentiel des neuropathies diabétiques

Des tests électrophysiologiques ou une référence à un neurologue sont rarement nécessaires pour le diagnostic, sauf dans les situations où les caractéristiques cliniques sont atypiques, le diagnostic n'est pas clair ou une étiologie différente est suspectée (2,38,40,80). Les caractéristiques atypiques qui justifient une référence comprennent la neuropathie motrice supérieure à la neuropathie sensorielle, l'asymétrie des symptômes et des signes et une progression rapide.

Complications du pied

L'examen clinique simple mais complet est principalement conçu pour identifier les personnes à risque de complications tardives qui ont besoin d'une formation sur les soins personnels préventifs des pieds et les soins podiatriques réguliers des pieds. Récemment, un examen du pied encore plus simple, le « examen du pied diabétique en 3 minutes », a été proposé (82).Ceci est destiné non seulement aux médecins mais également aux autres professionnels de la santé qui peuvent ne disposer que de 15 minutes pour l'ensemble de l'examen annuel du diabète.

La gestion

Recommandations

Un contrôle strict de la glycémie ciblant une glycémie proche de la normale chez les patients atteints de diabète de type 1 réduit considérablement l'incidence de la polyneuropathie symétrique distale et est recommandé pour la prévention de la polyneuropathie symétrique distale dans le diabète de type 1. UNE

Chez les patients atteints de diabète de type 2 avec une maladie plus avancée et de multiples facteurs de risque et comorbidités, le contrôle glycémique intensif seul est modestement efficace pour prévenir la polyneuropathie symétrique distale et des objectifs centrés sur le patient doivent être ciblés. B

Les interventions sur le mode de vie sont recommandées pour la prévention de la polyneuropathie symétrique distale chez les patients atteints de prédiabète/syndrome métabolique et de diabète de type 2. B

La prévention

Veuillez vous référer à Prévention à la page 136.

Thérapies pathogénétiques

Malgré les avancées majeures récentes dans l'élucidation de la pathogenèse de la neuropathie diabétique, il reste un manque d'options de traitement qui ciblent efficacement l'histoire naturelle du DSPN (83) ou inverse DSPN une fois établi. Plusieurs pharmacothérapies pathogéniques ont été étudiées (36), mais les preuves issues d'essais cliniques randomisés sont très limitées (81,83,84). Les progrès dans la modification de la maladie DSPN doivent être confirmés par d'autres preuves solides issues d'essais cliniques, ainsi qu'une meilleure compréhension des mécanismes d'action des traitements prometteurs (83).

Gestion de la douleur

Recommandations

Envisager la prégabaline ou la duloxétine comme première approche dans le traitement symptomatique de la douleur neuropathique du diabète. UNE

La gabapentine peut également être utilisée comme approche initiale efficace, en tenant compte du statut socio-économique des patients, des comorbidités et des interactions médicamenteuses potentielles. B

Bien qu'ils ne soient pas approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis, les antidépresseurs tricycliques sont également efficaces contre les douleurs neuropathiques du diabète, mais doivent être utilisés avec prudence étant donné le risque plus élevé d'effets secondaires graves. B

Compte tenu des risques élevés d'addiction et d'autres complications, l'utilisation d'opioïdes, dont le tapentadol ou le tramadol, n'est pas recommandée en tant qu'agents de première ou de deuxième intention pour traiter la douleur associée à la DSPN. E

Aucune preuve convaincante n'existe à l'appui du contrôle de la glycémie ou de la gestion du mode de vie en tant que thérapies pour la douleur neuropathique dans le diabète ou le prédiabète (33,85), ce qui ne laisse que des interventions pharmaceutiques.

À l'heure actuelle, la prégabaline et la duloxétine ont reçu l'approbation réglementaire pour le traitement de la douleur neuropathique dans le diabète par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, Santé Canada et l'Agence européenne des médicaments. L'opioïde, le tapentadol, a une approbation réglementaire aux États-Unis et au Canada, mais les preuves de son utilisation sont plus faibles (15).

Une vaste base de données probantes soutient le traitement pharmacologique de la douleur neuropathique dans la neuropathie diabétique à l'aide d'autres agents de différentes classes, comme le montrent plusieurs lignes directrices et revues systématiques récentes (15,16,20,86,87). Il est important de mentionner que seuls quelques essais ciblant la douleur neuropathique périphérique ont été réalisés en DSPN seul. Cependant, les résultats des études réalisées sur la douleur neuropathique périphérique non diabétique ou la douleur neuropathique mixte peuvent être applicables aux patients souffrant de douleur neuropathique due à la DSPN.

Bien qu'il existe de larges accords généraux parmi les recommandations, il existe certaines incohérences qui sont, en partie, une conséquence du fait que les directives sont spécifiques à la DSPN douloureuse ou qu'elles traitent de la douleur neuropathique due à toutes les causes (15,16,20,86, 87).

Ci-dessous, nous résumons les preuves disponibles sur les agents les plus efficaces pour la douleur DSPN en commençant par les médicaments actuellement approuvés et en continuant avec les autres agents en fonction du mécanisme d'action et de la force des preuves. Les niveaux de preuve sont attribués en fonction de la force des preuves cliniques publiées pour l'efficacité et l'innocuité des agents pour le traitement de la douleur DSPN, qui doivent être pris en compte dans la prise de décision clinique. Cependant, un certain degré de biais de publication doit être pris en compte, étant donné que de nombreux essais négatifs peuvent ne pas avoir été publiés (15).

Des informations supplémentaires sur l'ajustement posologique, les effets indésirables, le nombre de patients à traiter et l'innocuité sont présentées dans le tableau 4.

Traitement de la douleur associée à la DSPN (15,16,20,86,87)

Médicaments approuvés

La prégabaline et la duloxétine ont reçu une approbation réglementaire pour le traitement de la douleur neuropathique dans le diabète aux États-Unis, en Europe et au Canada.

Prégabaline, un ligand de la sous-unité α2-δ des canaux calciques, est un traitement efficace pour la douleur neuropathique associée à la DSPN. C'est de loin le médicament le plus étudié dans le DSPN, la majorité des études étant positives concernant la proportion de répondeurs avec au moins 30 % à 50 % d'amélioration de la douleur (15,86,88-94). Il existe également des preuves suggérant une réponse à la dose, avec un effet plus faible avec 300 contre 600 mg/jour (88). Cependant, tous les essais avec la prégabaline n'ont pas été positifs (15, 86, 95, 96), en particulier lors du traitement de patients réfractaires avancés (93). La prégabaline, contrairement à la gabapentine (voir ci-dessous), a une absorption linéaire proportionnelle à la dose dans la plage de doses thérapeutiques (150 à 600 mg/jour) (88). De plus, la prégabaline a un début d'action plus rapide et une plage posologique plus limitée qui nécessite un titrage minimal. Les effets indésirables peuvent être plus graves chez les patients plus âgés (97) et peuvent être atténués par des doses initiales plus faibles et une titration plus progressive.

Duloxétine est un inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. Des doses de 60 et 120 mg/jour ont montré une efficacité dans le traitement de la douleur associée à la DSPN dans des essais randomisés multicentriques, bien que certains d'entre eux aient eu un taux d'abandon assez élevé (15,86,94,96,98-101). La duloxétine a également été suggérée pour induire une amélioration de la qualité de vie liée à la neuropathie (100). Dans des études à plus long terme, une légère augmentation de l'A1C a été rapportée chez les personnes diabétiques traitées par la duloxétine par rapport au placebo (102). Les événements indésirables peuvent à nouveau être plus graves chez les personnes âgées, mais peuvent être atténués avec des doses plus faibles et des titrations progressives de la duloxétine.

Tapentadol à libération prolongée est un nouvel analgésique opioïde à action centrale qui exerce ses effets analgésiques par l'agonisme des récepteurs -opioïdes et l'inhibition de la recapture de la noradrénaline. Le tapentadol à libération prolongée a été approuvé par la FDA pour le traitement de la douleur neuropathique associée au diabète sur la base des données de deux essais de phase 3 multicentriques randomisés et contrôlés par placebo (103, 104). Cependant, les deux ont utilisé une conception enrichie et ne sont donc pas généralisables, et une revue systématique et une méta-analyse récentes de l'International Association for the Study of Pain Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) ont trouvé des preuves de l'efficacité du tapentadol dans la réduction douleur neuropathique non concluante (15). Par conséquent, étant donné le risque élevé d'addiction et les problèmes de sécurité par rapport à la réduction de la douleur relativement modeste, l'utilisation du tapentadol à libération prolongée n'est pas recommandée comme traitement de première ou de deuxième intention.

Anticonvulsivants

Gabapentine, comme la prégabaline, se lie également à la sous-unité 2-δ du canal calcique et a montré son efficacité dans un certain nombre d'essais cliniques pour traiter la douleur associée à la DSPN (15,86,96,105-111). Cependant, toutes les études DSPN douloureuses, dont certaines non publiées, n'ont pas été positives (15, 107).

Compte tenu de son profil pharmacocinétique, la gabapentine nécessite une titration progressive et des doses allant jusqu'à 1 800 à 3 600 mg sont généralement nécessaires pour être cliniquement efficace (96, 105 à 107). Les effets indésirables peuvent être plus graves chez les patients plus âgés (97).

Inhibiteurs de la recapture des monoamines

Les inhibiteurs de la recapture de la monoamine - les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine - augmentent les niveaux de monoamine synaptique et influencent directement l'activité des neurones descendants.

Amitriptyline, bien que non approuvé par la FDA, est le plus utilisé des agents tricycliques. De nombreuses lignes directrices précédentes recommandent le médicament comme traitement de première intention sur la base de quelques essais cliniques randomisés, en aveugle et contrôlés par placebo qui ont rapporté une amélioration significative de la douleur neuropathique (110, 112–116). L'efficacité ne semblait pas liée à l'effet antidépresseur (112). Une récente revue Cochrane a remis en question la qualité des preuves sur l'amitriptyline en soulevant des inquiétudes quant aux biais étant donné la petite taille de l'échantillon dans la plupart des cas et a conclu qu'en fait, il n'existe aucune preuve claire d'un effet bénéfique de l'amitriptyline sur la douleur DSPN, en particulier lorsqu'elle est comparée au spectre des effets secondaires. effets (117). Cependant, il n'y avait pas non plus de preuves solides d'un manque d'effet (117).

Les amines secondaires, nortriptyline et désipramine, ont un profil d'effets secondaires moins gênant que les amines tertiaires, l'amitriptyline et imipramine, bien que moins d'essais contrôlés randomisés aient été réalisés avec ces agents, et que le potentiel de biais soit élevé compte tenu de la petite taille (113 118-123). L'utilisation de ces agents est préférable, en particulier chez les patients plus âgés et sujets aux effets secondaires (113,118-121).

Plusieurs études ont suggéré qu'il existe un risque accru d'ischémie myocardique et d'arythmogenèse associé aux agents tricycliques (124, 125). En raison des risques de cardiotoxicité possible, les antidépresseurs tricycliques doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant une maladie cardiaque connue ou suspectée.

Venlafaxine, un inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, à des doses comprises entre 150 et 225 mg/jour, a montré une certaine efficacité dans le traitement de la DSPN douloureuse (126,127). La venlafaxine et la duloxétine (voir ci-dessus) inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline sans les effets secondaires muscariniques, histaminiques et adrénergiques qui accompagnent l'utilisation des agents tricycliques (98-100,102). Cependant, le niveau de preuve de la réduction de la douleur associée à la DSPN est plus élevé avec la duloxétine (voir ci-dessus). La venlafaxine peut abaisser le seuil épileptique, et une diminution progressive est recommandée pour éviter l'apparition d'événements indésirables à l'arrêt (126,127).

Analgésiques opioïdes et opioïdes atypiques

Tramadol est un analgésique à action centrale qui soulage la douleur grâce à une faible activité agoniste des récepteurs opi-opioïdes et à une inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (128,129). C'est un agent efficace dans le traitement de la neuropathie périphérique diabétique douloureuse par rapport au placebo, comme l'ont démontré deux grands essais multicentriques (129,130), et il semble avoir des effets à long terme (131). Bien que le tramadol présente un potentiel d'abus inférieur à celui des autres opioïdes, compte tenu de ces problèmes de sécurité, il n'est pas recommandé de l'utiliser comme agent de première ou de deuxième intention.

Oxycodone à libération contrôlée une amélioration des scores de douleur dans deux essais monocentriques chez des patients atteints de neuropathie diabétique douloureuse, dont l'un avait une petite taille d'échantillon (132,133). Il peut fournir une analgésie supplémentaire pour les patients sous traitement par le ligand α2-δ (134). Comme pour tous les opioïdes, il n'est pas recommandé de l'utiliser comme agent de première, deuxième ou troisième intention.

Avertissements sur tous les opioïdes

Malgré l'efficacité démontrée des opioïdes dans le traitement de la douleur neuropathique (15 132, 134 135), il existe un risque élevé de dépendance, d'abus, de sédation et d'autres complications et problèmes psychosociaux, même avec une consommation d'opioïdes à court terme. Pour ces raisons, les opioïdes ne sont pas recommandés dans le traitement de la DSPN douloureuse avant l'échec d'autres agents qui n'ont pas ces problèmes associés (136-138).

Bien qu'un traitement d'appoint avec des opioïdes puissants puisse être nécessaire chez certains patients qui ne répondent pas à toutes les autres combinaisons, l'orientation vers des cliniques spécialisées dans la douleur est recommandée dans ces cas pour éviter les risques.

Considérations supplémentaires pour la gestion de la douleur

La thérapie combinée, y compris les combinaisons avec des opioïdes, peut fournir un traitement efficace pour la douleur neuropathique diabétique à des doses plus faibles (94,139). Une approche détaillée de la gestion de la douleur est amplement couverte dans d'autres publications (15, 109) et un algorithme simple à utiliser en pratique clinique est illustré à la Fig. 2.

Algorithme de prise en charge du patient douloureux à cause du DSPN. EI, événements indésirables.*La prégabaline est approuvée par la FDA pour le DSPN douloureux, contrairement à la gabapentine. Profil pharmacocinétique, spectre des EI, interactions médicamenteuses, comorbidités et coûts à prendre en compte dans le choix de l'agent de choix. **La duloxétine est approuvée par la FDA pour le DSPN douloureux, contrairement à la venlafaxine. Profil pharmacocinétique, spectre des EI, interactions médicamenteuses, comorbidités et coûts à prendre en compte dans le choix de l'agent de choix. #Aucun n'est approuvé par la FDA pour les DSPN douloureux. L'éventail des EI, les interactions médicamenteuses et les comorbidités doivent être pris en compte lors de la sélection de ces agents.

Traitement des complications du pied

Le traitement détaillé de l'ulcération du pied et de la CN dépasse le cadre de cette déclaration, et le lecteur est invité à consulter une revue pertinente (54). Une décharge efficace qui empêche les patients atteints d'ulcères neuropathiques plantaires de marcher sur les lésions est la clé d'une prise en charge réussie (52,54). Le déchargement, généralement avec coulée, un suivi attentif et des enquêtes répétées sont également des éléments clés pour la gestion du CN (52,54). Une formation continue et un suivi podologique régulier peuvent réduire l'incidence des complications du pied chez les personnes à « risque élevé ». Une intervention précoce pour les lésions du pied et la CN ou la CN suspectée peut ralentir ou inverser la progression.

Prévention des chutes

Recommandation

Des tests évaluant la démarche et l'équilibre peuvent être envisagés chez les personnes atteintes de polyneuropathie symétrique distale pour évaluer le risque de chute. E

DSPN peut également compromettre l'équilibre dans les activités quotidiennes (58). Par exemple, une perte progressive de la proprioception (diminution de la sensation) et une faiblesse ultérieure, superposées à des déficiences fonctionnelles liées à l'âge, entraînent un déséquilibre et une instabilité de la démarche, avec une probabilité accrue de chute (55,58). Un déclin de la fonction cognitive, la polypharmacie et la douleur neuropathique peuvent également y contribuer. De plus, le traitement de la douleur neuropathique nécessite souvent des dosages et des combinaisons de médicaments qui peuvent encore augmenter le risque de chute en raison de troubles cognitifs, de somnolence, d'étourdissements, de vision floue et de troubles de la marche (97,109). Les patients plus âgés sont les plus sensibles (97,109). Par conséquent, des tests évaluant la démarche et l'équilibre peuvent être envisagés en pratique clinique pour évaluer le risque de chute chez les patients à risque (55,58).

Facteurs psychosociaux

Recommandations

Envisager un traitement par la duloxétine, la prégabaline et la gabapentine pour améliorer la qualité de vie des patients souffrant de douleurs neuropathiques. C

Évaluer les effets de la polyneuropathie symétrique distale sur la qualité de vie pour améliorer l'adhésion et la réponse au traitement de la douleur neuropathique. E

L'évaluation des effets de la DSPN sur la qualité de vie d'un patient est en train de devenir une composante des soins aux patients et peut jouer un rôle important dans l'adhésion et la réponse aux thérapies chez les patients souffrant de douleur neuropathique (140). Certaines études rapportent une amélioration de la qualité de vie chez les personnes souffrant de DSPN douloureuse traitées par la duloxétine (100), la prégabaline (141) et la gabapentine (106,142). Une étude longitudinale a montré que le DSPN est un facteur de risque de dépression et que le symptôme le plus fort associé à la dépression était l'instabilité. La douleur avec DSPN peut également donner lieu à des symptômes d'anxiété (143). Deux outils de recherche qui peuvent être utilisés pour évaluer la qualité de vie qui sont spécifiques à la neuropathie sont le Neuro-QoL (Quality of Life in Neurological Disorders) (144) et le QOL-DN (Norfolk Quality of Life-Neuropathie diabétique) (145).


Sky Views : comment la mort de John Smith a changé le cours de l'histoire britannique

Le nom John Smith ne signifie pas grand-chose pour les moins de 40 ans. Je sais, je l'ai essayé sur des amis et la famille. Une sorte de bière, le nom d'un homme britannique stéréotypé sont les meilleures suppositions.

Pourtant, lorsque le John Smith auquel je pense est décédé subitement il y a 25 ans ce mois-ci, le Daily Mirror a éclaboussé le titre Le meilleur premier ministre que nous n'avons jamais eu en première page avec 17 pages qui lui sont consacrées dans une édition spéciale hommage.

Les autres journaux nationaux n'étaient pas très différents.

John Smith mérite qu'on se souvienne de lui. Pas seulement pour ses réalisations politiques, ou parce qu'il était admiré et apprécié à travers les divisions politiques de Westminster et d'Édimbourg. Mais parce que sa mort à l'âge de 55 ans le 12 mai 1994 a changé toutes nos vies aujourd'hui.

Si John Smith avait vécu en tant que chef du Parti travailliste et avait ensuite été élu Premier ministre, je suppose que le Royaume-Uni se trouverait dans une situation très différente de celle où il se trouve aujourd'hui.

Il ne fait aucun doute que John Smith aurait atteint le numéro 10. En mai 1994, les travaillistes avaient plus de 20 points d'avance sur les conservateurs dans les sondages d'opinion. Quelques mois seulement après la victoire surprise des conservateurs aux élections générales de 1992, la livre sterling s'était effondrée du mécanisme de taux de change européen le mercredi noir.

Le gouvernement de John Major a perdu sa réputation de gestionnaire économique en quelques secondes lorsque les taux d'intérêt ont augmenté. Pendant ce temps, les députés conservateurs se sont plongés dans une bataille vicieuse dans leur guerre civile européenne qui fait toujours rage aujourd'hui.

En 1995, M. Major a forcé un vote sur sa propre direction dans le but d'exercer un contrôle sur son propre parti, y compris ce qu'il a appelé des "bâtards" dans son cabinet. En 1997, le successeur de John Smith à la tête du parti travailliste, Tony Blair, a remporté la première des trois victoires successives et écrasantes des travaillistes aux élections générales.

Certaines choses en politique ne changent pas grand-chose. Ce week-end, le Premier ministre a pris la parole lors de la conférence du parti conservateur écossais. Je couvrais une autre conférence du parti conservateur écossais, à Inverness, lorsque la nouvelle de la crise cardiaque du chef de l'opposition est arrivée.

Ian Lang, le secrétaire écossais, a immédiatement mis un terme à la procédure et il a semblé au bord des larmes lorsqu'il a rendu hommage à John Smith. Presque toutes les personnes présentes semblaient profondément bouleversées, y compris des journalistes endurcis tels qu'Andrew Neil et le regretté Donald MacCormick de Newsnight.

M. Smith était un compatriote écossais, bien sûr, bien connu de tous, mais les émotions suscitées à Inverness se sont rapidement exprimées à travers l'éventail politique à Westminster également.

Lorsque cette conférence conservatrice a repris le lendemain, John Major l'a qualifié d'« adversaire doué et honorable, sans aucun doute, mais un partenaire dans cette mission qui est au cœur de la politique. La quête pour construire une démocratie plus forte, un pays meilleur et une vie plus riche. pour tous."

M. Smith aimait parler de politique, comme l'a fait remarquer son ami Donald Dewar lors de ses funérailles : "Il pourrait organiser une fête dans une pièce vide".

En tant que journaliste, j'avais des raisons personnelles d'être reconnaissant pour son bavardage amical. Plus d'une fois, il m'a mis au courant d'histoires qui se déroulaient ailleurs. Il n'était pas sans amour-propre.

Devant moi, il a une fois arraché une bande à un correspondant principal de la BBC pour avoir toujours appelé John Major « premier ministre » et lui simplement « M. Smith ».Il y a un portrait peu flatteur de lui en tant que "Malcolm" dans la pièce Absence Of War de David Hare, inspirée de la défaite de Neil Kinnock en 1992.

Dans cette véritable campagne électorale générale, M. Smith, le chancelier fantôme, a défié son chef et a présenté assez pompeusement un « budget fantôme » proposant des augmentations d'impôts importantes pour les hauts revenus. Cela a mal joué avec les électeurs swing de la classe moyenne, en particulier dans le sud de l'Angleterre. Certains le blâment encore pour la défaite des travaillistes cette année-là.

Mais l'esprit cinglant de John Smith à la Chambre des communes en tant que porte-parole de l'opposition a poussé deux ministres conservateurs, Leon Brittan et Nigel Lawson, à démissionner. Il était le candidat évident pour succéder à M. Kinnock en tant que leader.

Il aimait faire partie d'une large église. Bien qu'il ait été un rebelle travailliste, avec Roy Jenkins et David Owen, et qu'il ait voté pour intégrer le Royaume-Uni dans la Communauté européenne, il n'a pas démissionné avec eux pour former le nouveau SDP, expliquant que contrairement à eux, il était « à l'aise avec les syndicats. " et leur influence dans le parti (bien qu'il ait réussi à introduire l'OMOV, un membre une voix, pour la démocratie interne du parti).

Ken Livingstone m'a dit que "contrairement à Blair, John Smith me parlait toujours". Dans son article Et si John Smith avait vécu ?, le journaliste Francis Beckett spécule même que M. Livingstone aurait pu être le prochain leader travailliste, après avoir servi dans le cabinet de M. Smith.

Alors en quoi les choses auraient-elles été différentes ? Tony Blair ne serait pas devenu chef de parti et aurait peut-être même quitté la politique puisque lui et son ami Gordon Brown étaient connus pour en avoir marre de la lenteur de la modernisation du parti sous M. Smith.

Je suppose qu'à long terme, le travail de M. Smith aurait eu moins d'attrait pour le terrain central. Cela aurait probablement signifié que le parti ne serait pas resté au pouvoir aussi longtemps, perdant peut-être cette troisième élection générale.

M. Smith aurait toujours été Premier ministre le 11 septembre. Comme presque tous les alliés de l'Amérique, il aurait engagé des troupes britanniques dans l'attaque d'Al-Qaïda en Afghanistan.

Mais il n'aurait pas eu de relations successives avec les présidents Bill Clinton et George W Bush. Il n'aurait pas non plus développé une politique d'interventionnisme libéral. Très probablement, il aurait collé plus étroitement à ses partenaires européens, tels que la France et l'Allemagne, et l'humeur de son propre parti, et aurait tenu le Royaume-Uni à l'écart de l'invasion de l'Irak.

Je doute que M. Smith ait accordé la même priorité que M. Blair à la recherche de la paix en Irlande du Nord - le sectarisme était répandu dans sa circonscription en Écosse. Mais il aurait gardé un œil plus attentif sur la dévolution vers l'Écosse, ce qui était son idée, bien qu'en tant que fervent unioniste.

Après deux mandats du Premier ministre John Smith, la Grande-Bretagne aurait été ancrée beaucoup plus profondément dans l'Union européenne – à la fureur résignée de l'opposition dirigée par les conservateurs.

Que vous aimiez ou non cette histoire contrefactuelle, si John Smith avait vécu, les choses seraient très différentes ici. Il vaut la peine de se souvenir du nom : John Smith.


Boulton et Paul P.58 - Histoire

Date:13-MAI-1940
Temps:06:50 heure locale
Taper:Boulton Paul Defiant Mk I
Opérateur propriétaire:264 (Présidence de Madras) Squadron Royal Air Force (264 (Présidence de Madras) Sqn RAF)
Inscription: L6958
MSN : PS-G
Décès :Décès : 1 / Occupants : 2
Dommages à l'avion : Annulé (endommagé au-delà de toute réparation)
Emplacement:Gat van de Kampen, Petrusplaat, Drimmelen, Noord-Brabant - Pays-Bas
Phase: Combat
La nature:Militaire
Aéroport de départ:RAF Martlesham Heath, Ipswich, Suffolk
Récit:
Boulton Paul Defiant Mk I L6958 (PS-G) du 264 (Madras Présidence) Sqn RAF : a décollé à 04h15 de la RAF Martlesham Heath, Ipswich, Suffolk avec 5 autres Boulton Paul Defiant et 6 Spitfire du 66 Squadron. Le but étant de patrouiller la côte néerlandaise entre Ijmuiden et La Haye pour attaquer le transport de troupes allemand.

Abattu par Bf 109s de 5. Staffel de Jagdgeschwader 26

Pilote : Le sous-lieutenant d'aviation Samuel Richard Thomas a survécu et a échappé à la capture. Avec l'aide de civils et de soldats néerlandais, il se rendit à La Haye où il fut enlevé par un destroyer britannique et atterrit à Douvres.
Air/Mitrailleur : L.A.C. John Stuart Mee Bromley 521432 R.A.F. 24 ans porté disparu et présumé mort. Corps non retrouvé/non récupéré. Fils de Frederick Mee Bromley et Constance Bromley, de Liverpool. Commémoré sur Runnymede Memorial Panel 22

Post-script :
En juillet 1994, un groupe de vacanciers néerlandais est tombé sur les restes d'un avion dans les eaux d'une crique appelée « Gat van de Kampen », juste au sud de l'île de Petrusplaat, dans les zones humides du Biesbosch. Le groupe a prévenu la police des eaux de Drimmelen qui a à son tour avisé la Marechaussee (police militaire néerlandaise), l'Explosieven-Opruimingsdienst (service néerlandais d'élimination des munitions) et une équipe de plongée de l'armée de l'air néerlandaise. Initialement, l'avion était considéré comme un ouragan, mais une enquête ultérieure menée par une équipe de l'armée de l'air néerlandaise Bergingsdienst (service de récupération) dirigée par Kapitein John van de Berg a confirmé qu'il s'agissait en fait d'un Defiant et des recherches ultérieures ont prouvé qu'il s'agissait du L6958, l'avion de Thomas et Bromley.

Le moteur et d'autres objets de l'avion ont ensuite été récupérés et exposés au musée Biesbosch à Werkendam, le pilote du Defiant L6958. Le P/O Samuel R Thomas a ensuite participé à la bataille d'Angleterre. Le 5 septembre 1943, le P/O Thomas, maintenant chef d'escadron au sein du 3e escadron, a été abattu dans le typhon JP585 lors d'une sortie « Roadstead ». Il est descendu au nord de Sluis, en Hollande, et a pu tirer l'avion avant d'être fait prisonnier. Il a passé quelque temps dans le Stalag Luft III.

Thomas est resté dans la RAF d'après-guerre mais les détails de son service sont actuellement inconnus. Il servait à la RAF Kenley lorsqu'il est décédé à l'hôpital de la RAF à Uxbridge le 3 septembre 1962, vraisemblablement de causes naturelles. Il est enterré au cimetière de Hillingdon.

Quant à l'aviateur-chef JSM Bromley, il est rapporté que des restes humains ont été trouvés dans l'épave du Defiant L6958 en 1994. Cependant, même si, par des preuves circonstancielles, il devrait s'agir de ceux de LAC Bromley, il n'a pas pu être prouvé de manière concluante qu'il était l'affaire et, par conséquent, il reste porté disparu, et tout reste découvert n'est pas identifié.


Boulton et Paul P.58 - Histoire

« JE VEND ICI, MONSIEUR, CE QUE TOUT LE MONDE DÉSIRE AVOIR -- PUISSANCE"

Ceci est la version de cette conférence préparée pour la réunion de la section ASME North Texas, UT Arlington, Texas, 19h00, le 18 février 1999

par John H. Lienhard
Département de génie mécanique
Université de Houston
Houston, Texas 77204-4792
[email protected]

Matthew Boulton a prononcé son remarquable double sens au biographe de Johnson, Boswell, lorsque Boswell a visité les travaux de Boulton-Watt en 1776 :

Je vends ici, Monsieur, ce que tout le monde désire avoir : LE POUVOIR.

Cela en dit long sur la pensée anglaise à la veille de la révolution industrielle. Car le pouvoir (dans les deux sens) se transformait en Angleterre.

Et ce que nous apprenons de cette période, c'est que nous, les ingénieurs, sommes les principaux agents de changement - dans toute société. La fin du XVIIIe siècle a été une époque où les ingénieurs ont embrassé ce rôle. C'était une époque où les ingénieurs arrivaient et assumaient la responsabilité de bouleverser le monde.

Boulton et Watt ont commencé à fabriquer des moteurs bien après que Thomas Savery ait fabriqué sa première pompe à vapeur en 1698. Le cheval de bataille à vapeur du XVIIIe siècle n'était ni celui de Savery ni celui de Watt. C'était le moteur Thomas Newcomen construit en 1711. Le moteur de Newcomen avait un dispositif de prise de force pour que vous puissiez l'appliquer à différents travaux. Lorsque Watt a déposé son premier brevet de moteur en 1769, près de 600 moteurs Newcomen avaient été construits. Ils vidaient les mines et remplaçaient d'autres travailleurs depuis longtemps.

Mais le brevet de condenseur externe de Watt a immédiatement doublé l'efficacité de la machine à vapeur. En 1784, les moteurs de Watt étaient quatre fois plus efficaces que les anciens moteurs Newcomen. Les premiers moteurs Watt ne développaient qu'environ 6 chevaux. Mais, en moins de 20 ans, il avait construit des moteurs qui délivraient jusqu'à 190 chevaux.

Les vieux moteurs Newcomen étaient énormes, avec des cylindres de deux à dix pieds de diamètre. Ils formaient des structures à deux étages. Les moteurs de Watt avaient encore des cylindres de 1 à 5 pieds de diamètre et, pour bons qu'ils soient, ils n'étaient en aucun cas la base de la production anglaise en 1800. Seuls 2000 moteurs à vapeur anglais avaient été fabriqués à ce moment-là, et moins de 500 d'entre eux c'étaient de nouveaux moteurs Watt. Au XVIIIe siècle, la plus grande partie de l'énergie provenait encore des roues hydrauliques et des moulins à vent.

Mais deux choses se produisaient : Steam s'occupait de ces tâches spécialisées qui étaient absolument essentielles pour que la révolution industrielle ait lieu, comme pomper l'eau des mines. Et la vapeur se positionnait pour alimenter le vraiment industries lourdes qui changeraient ainsi 19e- la vie du siècle.

En 1800, la capacité totale installée de tous les moteurs à vapeur jamais construits était à peu près la même que l'un de nos gros moteurs diesel fixes aujourd'hui. La majeure partie de la campagne anglaise était encore le monde bucolique sur lequel Oliver Goldsmith a écrit.

En 1827, 58 ans après le brevet de Watt, le révérend Dionysius Lardner a fait le point dans son manuel, Le MOTEUR À VAPEUR familièrement expliqué et illustré. Il inclut tout, de l'histoire des machines à vapeur aux règles pour les investisseurs ferroviaires. Laissez-moi vous lire du Lardner :

Dans un rapport [récent], il a été annoncé qu'une machine à vapeur . en Cornouailles, avait amassé 125 millions de livres, 1 pied de haut, avec un boisseau de charbon. . La grande pyramide d'Egypte [pese 13 milliards] livres. Sa construction a coûté la main-d'œuvre de 100 000 hommes pendant 20 ans. [Aujourd'hui, il pourrait] être soulevé . par la combustion de 479 tonnes de charbons.

Ces réserves contribuent peu aujourd'hui à satisfaire les besoins énergétiques de l'Angleterre. Mais Lardner n'a pas encore fini. Il poursuit :

Lardner a certainement sous-estimé nos appétits. Mais, je suppose, il avait raison de percevoir le fait terrifiant que l'ingéniosité humaine fera plus que nous n'osons rêver pour continuer à satisfaire nos désirs futiles aussi bien que nos besoins réels.

La crise énergétique que Lardner a si facilement surmontée en 1827 avait été aiguë en 1698. Les mineurs avaient extrait le charbon jusqu'à la nappe phréatique. Sans sources d'énergie efficaces pour entraîner les pompes d'écopage, elles étaient bloquées.

Thomas Savery a montré la voie avec sa pompe à vapeur maladroite en 1698. Cela ressemblait à deux énormes flacons de vin, côte à côte. Vous avez alternativement rempli chacun d'eux avec de la vapeur à haute pression, en chassant l'eau et en montant dans un tuyau de refoulement. Ensuite, vous avez condensé la vapeur, aspirant l'eau d'un puisard en dessous. Et vous avez répété le processus.

L'aristocrate Savery appelait sa machine « l'ami du mineur », mais c'était un ami traître. Ces grands flacons étaient faits de cuivre soudé maintenus ensemble par des bandes d'acier. Ce n'était pas une technologie pour maintenir la vapeur à 100 livres par pouce carré. Les flacons explosaient parfois.

Puis un forgeron du Devon, Thomas Newcomen, a travaillé les défauts d'un nouveau système de production de vapeur en 1711. Il a construit un grand cylindre avec un piston à l'intérieur, a rempli le cylindre de vapeur à pression atmosphérique, puis a injecté de l'eau froide. La vapeur s'est condensée, a formé un vide et a aspiré le piston vers le bas dans sa course de travail.

Contrairement à Savery, il n'avait pas besoin d'une technologie de confinement de pression inexistante. Newcomen nous a finalement donné des moyens pratiques efficaces d'accéder à ces énormes réserves inaccessibles de charbon - ces réserves qui remplissaient Lardner de confiance un siècle plus tard.

À la fin des années 1700, l'énorme version Cornish Pump à balancier du moteur de Newcomen était partout dans les régions minières du sud-ouest de l'Angleterre. Vers 1800, Erasmus Darwin (médecin, poète et ami de James Watt) a écrit à propos d'un :

La pompe Cornish, simple et robuste, a suivi l'exploitation minière dans l'Ouest américain. Une vieille photo des années 1890 en montre une à Tombstone, en Arizona, avec sa grande poutre de fer, haute de trois étages, enfonçant une tige dans la terre, alimentant étape après étape des pompes à des centaines de pieds plus bas. Il y a seulement un siècle, il vidait des tonnes d'eau par minute. Mais cette machine était une technologie d'avant 1769. C'était figé dans le temps.

Et ainsi, les nouvelles machines à vapeur ont éclipsé l'énergie éolienne et hydraulique. Les théoriciens européens avaient écrit la théorie de la turbine à eau, mais cette théorie n'a porté ses fruits que dans les années 1820 et 30, lorsque la France nous a finalement donné la turbine à eau moderne produisant de l'électricité.

Mais c'était la France alors qu'elle commençait à reprendre pied sous elle. Des années 1780 jusqu'à
Napoléon est tombé à Waterloo, la France avait mis près de 30 ans de son énergie en conflit. La révolution, puis la guerre, lui avaient coûté cher. Ses routes, ses ponts et sa marine marchande étaient en ruine. Elle avait peu fait pour se tenir au courant de la révolution industrielle anglaise. Son économie stagnait. Maintenant, alors que la fumée se dissipait, l'étendue de la dommage est également devenu clair.

Rencontrez donc un jeune ingénieur naval français, Charles Dupin, qui a vu une chance de faire du bien à son pays et à sa carrière. Il a décidé d'aller en Angleterre pour étudier ses secrets. Il n'y avait pas grand-chose de nouveau là-dedans. La France avait espionné l'Angleterre avant même la révolution industrielle. En 1786, un observateur français avait remarqué que les ouvriers anglais étaient,

Bien sûr, penser ainsi avait condamné la France à un rôle d'accompagnement en premier lieu. Maintenant, elle n'avait plus le choix. Si la France devait recommencer, il faudrait qu'elle commence en Angleterre.

Charles Dupin était du haut de gamme, avec une formation typiquement française en mathématiques et en physique. Il n'avait presque rien appris d'utilité pratique. Il n'était guère parent des « preneurs de risques querelleurs » qui avaient bâti la grandeur industrielle anglaise. Mais il n'était pas stupide.

En 1816, Dupin entreprit son premier raid de collecte d'informations en Angleterre. Vous attrapez l'arrogance d'un jeune homme dans ses rapports. Il se moque des Anglais quand il le peut. Mais vous voyez aussi un don puissant pour l'observation. Il parle de dragues à vapeur et de travaux portuaires. Il écrit sur les nouveaux processus. Plus important encore, il voit la rupture de la séparation des classes. Il voit l'Angleterre éduquer sa classe ouvrière.

En fin de compte, Dupin est revenu en France pour réclamer l'avantage politique qu'il avait gagné par ses visites. Mais maintenant, en tant que membre de la Chambre des députés, il n'oubliait pas ce qu'il avait appris. Dupin est devenu un champion de l'éducation pratique. Il instaure la gratuité de la scolarité pour les ouvriers. Il s'est battu sans relâche pour la réforme industrielle. Il devient un acteur important du redressement industriel de la France au XIXe siècle.

Un autre jeune aristocrate français tentait également de faire entrer la France dans le XIXe siècle. C'était François Arago. Né à la veille de la Révolution française, Arago a été formé à l'École polytechnique, le grand groupe de réflexion universitaire de Napoléon. Alors qu'il n'avait que 23 ans, l'école le nomma professeur de mathématiques. Il a fait des travaux de base en optique et en électricité. Il a aidé à prouver que la lumière se déplace par vagues. Il a mesuré la vitesse du son dans la glace. Il a travaillé sur la polarisation de la lumière. Son travail électrique a anticipé Faraday.

Mais Arago regarda au-delà de toute cette science vers son utilisation. Ses travaux sur l'électricité ont été utilisés dans les systèmes télégraphiques. Il a participé à l'étude des explosions de chaudières à vapeur.

Au milieu de la quarantaine, il s'est lancé dans la politique. Sa verve et son charisme ont gagné des causes libérales, comme l'abolition de l'esclavage dans les colonies françaises et l'amélioration des conditions des marins. Puis, en 1834, Arago se leva pour s'adresser à l'Académie française des sciences. Il était sur le point de s'engager dans une autre cause radicale. Cette conférence était une à laquelle l'Académie française n'était pas prête. C'était à propos de James Watt.

Il a commencé par évoquer deux penseurs français qui ont eu l'idée d'une machine à vapeur. Mais, dit-il, il a fallu les Anglais pour mettre de la chair et du sang sur cette idée. Ils avaient construit les moteurs réels, et la seule science qui les a aidés était la science de leurs propres observations astucieuses. Et, a-t-il ajouté, ces moteurs ont amélioré la vie des pauvres.

Avec ça, il était allé trop loin. Les intellectuels français préféraient voir les machines anglaises comme barbares. Arago a fait face à un tollé de colère. Peu de temps après, il a écrit un deuxième article pour se défendre. Il l'a intitulé, "Sur les machines considérées en relation avec la prospérité des classes ouvrières." Il dit des choses que la plupart d'entre nous tiennent pour acquises : les machines ne volent pas des emplois, elles en créent. Les machines rendent les biens abordables pour les pauvres. Etc.

Arago a célébré l'impulsion humanitaire qui a poussé des gens comme Watt en premier lieu. Watt avait vraiment créé des machines dans l'intérêt des gens ordinaires, dont il faisait partie.

Maintenant, remarquez comment je me suis éloigné du puissance mécanique côté du double sens de Boswell dans le pouvoir politique côté. Les deux sont certainement liés.

Et si les moyens de production d'électricité à grande échelle étaient une chose issue du XVIIIe siècle, les moyens de contrôler le pouvoir en étaient une autre. Peut-être le plus dramatique
élément sur le moteur de Watt était son régulateur de flyball.

Le gouverneur de Watt était un superbe exemple de contrôle par rétroaction. Les contrôleurs de rétroaction, des mécanismes qui détectent un écart et le corrigent, sont absolument projetés dans notre monde aujourd'hui. Nous passons à peine une heure par jour sans utiliser de dispositifs de rétroaction - robinets à flotteur dans nos toilettes, thermostats dans nos chambres, vannes de régulation de pression et électronique de carburation dans nos voitures.

Cette partie remarquable et omniprésente de notre vie était inexistante en 1700. Pourtant, la rétroaction avait fait sa première apparition 2000 ans plus tôt en Afrique du Nord hellénistique - à cette époque étonnante d'invention et d'expérimentation.

Euclide et Archimède ont travaillé à Alexandrie. Il en va de même des ingénieurs comme Philon, Ktsebios et Heron. Ces ingénieurs étaient des artistes qui travaillaient pour de riches mécènes. Leur travail était un jeu intellectuel. Ils l'ont utilisé pour éblouir et divertir.

Par exemple, nous allons à un banquet en, disons, 100 avant JC. Un bol de vin est posé sur une table centrale avec un robinet au-dessus. Nous, les invités, plongeons le vin dans le bol. Au fur et à mesure que le niveau baisse, le vin commence comme par magie à couler du robinet pour remplir le bol.

A l'intérieur, à l'abri des regards, se trouve un flotteur à bille et à robinet, tout comme celui de votre
toilette. C'est un contrôle de rétroaction pur. Il détecte, compare et corrige le niveau de liquide -- par lui-même, sans intervention humaine.

Ce genre de chose était courant dans le monde hellénistique. L'un des premiers dispositifs de rétroaction était le régulateur de débit d'horloge à eau. L'ingénieur du IIIe siècle av.

Considérons maintenant quelque chose à propos de la rétroaction -- à propos de l'autorégulation des machines : lorsque nous lâchons le bouton, nous abandonnons le contrôle. Pour l'esprit totalitaire, c'est une chose très inconfortable à faire.

La Rome impériale s'empara de l'Égypte juste avant la naissance du Christ. Les Romains étaient de grands utilisateurs de la technologie. Mais ils n'ont pas apporté beaucoup d'idées nouvelles. Et ils n'ont certainement rien fait de plus avec le concept de rétroaction. Les érudits et artisans arabes ont maintenu l'horloge à eau en vie, mais ils ont également ignoré le concept de rétroaction qui la régulait. Pendant 1300 ans, l'horloge à eau a été le seul vestige du concept de rétroaction dans un monde totalitaire. Et pendant tout ce temps, ni les Romains, ni les Arabes, ni personne d'autre n'ont inventé un nouveau dispositif de rétroaction.

Avec l'horloge à eau contrôlée par rétroaction directement devant eux -- avec des érudits lisant et copiant la littérature hellénistique -- avec tout l'accès au monde à cette merveilleuse idée -- aucun nouveau dispositif de rétroaction n'a vu le jour pendant près de deux millénaires. . Nous aurions pu fabriquer toutes sortes d'appareils avec la technologie disponible -- contrôle de flux, régulation thermique, orientation des éoliennes, etc. Ces choses étaient à notre portée. Pourquoi n'avons-nous rien fait avec eux ?

Eh bien, les esprits autoritaires ont vraiment du mal avec les commentaires. C'est l'antithèse de quelqu'un qui veut écrire des règles et les voir obéir. Le feedback était né à l'âge d'or de la liberté intellectuelle. En 1300, l'horloge à eau était tout ce qui restait de cette effusion inventive.

Puis, une nouvelle invention, avec un tout nouveau caractère, l'a remplacé. L'horloge mécanique n'avait aucune fonction de rétroaction. Sa précision dépendait entièrement du fait que tout était absolument parfait au départ.

L'horloge mécanique ordonnée a détourné l'imagination médiévale. L'horlogerie, avec ses roues et ses engrenages, est devenue la nouvelle métaphore de la création de Dieu. Dieu avait ordonné les planètes comme sur des roulettes, disaient-ils. Il les remonta et les mit en mouvement.

Ainsi, le dernier vestige de l'autorégulation s'est évaporé. Nous avons adopté le concept d'horlogerie, et en l'an 1700, nous avions étendu cette concept à sa limite.

Isaac Newton, qui a écrit la physique des mouvements planétaires, pensait toujours que des perturbations mineures par, disons, des météorites déstabiliseraient les orbites planétaires. Il n'a pas compris que les orbites sont stables. Il croyait que Dieu - l'horloger céleste - devait intervenir de temps en temps pour réajuster sa machine.

Les rois de France - les Louises - ne reflétaient pas ce point de vue uniquement dans leur fétiche pour les horloges élaborées et les jouets d'horlogerie. Leur système économique mercantile reflétait un concept horloger de contrôle économique.

L'idée mercantile était que les nations stipulent les balances commerciales à l'avance. La nation est supposée avoir des colonies pour fournir des matières premières et de l'or. Une classe ouvrière fabrique des marchandises à l'intérieur du pays. Ces biens sont ensuite utilisés par l'aristocratie et revendus aux colonies. Les besoins de la classe ouvrière doivent être minimisés et sa population augmentée.

Cette formule a été calculée pour pousser les populations sur-réglementées à la révolution. En Angleterre, la révolution a pris la forme d'une prise de conscience croissante que La technologie pourrait libérer les classes ouvrières. Les commerçants anglais ont vu que les personnes qui fabriquaient des marchandises pouvaient posséder ces marchandises. Cela a violé l'équation mercantile d'horlogerie. Et, bien sûr, c'est dans cette rassemblant la révolution que la rétroaction a soudainement jailli à nouveau.

La révolution a commencé parmi les commerçants anglais protestants dissidents. Ils ont d'abord construit un réseau de canaux. Ensuite, ils ont commencé à produire et à déplacer des marchandises, loin de Londres et loin du contrôle du gouvernement central. Leur révolution fut silencieuse et approfondie. Les roturiers se sont emparés de l'invention. Après que le forgeron Newcomen ait inventé la machine à vapeur, le jeu a commencé pour de bon.

Vous et moi sommes surpris de voir des géants industriels comme Josiah Wedgwood, Matthew Boulton et James Watt rencontrer des scientifiques comme Erasmus Darwin, Joseph Priestly et William Herschel. Ils ont formé une cellule révolutionnaire appelée la Société Lunaire. Ils ont parlé de science, de technologie et de problèmes sociaux. Joseph Bronowski a dit de la société lunaire,

C'est ainsi que le concept de contrôle de rétroaction est revenu pour la première fois à l'ingénierie en Angleterre. Les robinets à flotteur ont commencé à apparaître vers 1740. Ils sont d'abord apparus comme contrôleurs de niveau d'eau dans les nouvelles chaudières à vapeur et ont rapidement été suivis par des toilettes à chasse d'eau avec contrôleurs de niveau dans leurs réservoirs d'alimentation.

Les commentaires ont joué le contrepoint de la révolution industrielle en cours. Il est monté sur de nouvelles revendications à la liberté. Et notre voyage nous amène enfin en Écosse, où David Hume, James Watt et Adam Smith exploitaient tous fortement les commentaires et leurs vies étaient entremêlées.

Le régulateur de flyball de Watt, inventé en 1789, a été le premier contrôleur moderne. C'était un pur feedback sous une forme très sophistiquée. Les demandes de puissance sur n'importe quel moteur varient selon que les utilisateurs veulent plus ou moins de puissance. Réduisez la charge sans modifier l'alimentation en vapeur et le moteur accélère jusqu'à ce qu'il soit trop rapide pour utiliser efficacement la vapeur.

Watt a résolu ce problème en faisant tourner le régulateur avec une courroie du volant d'inertie. Lorsque le volant a accéléré, le gouverneur a fait de même. L'inertie des flyballs a balancé les bras vers l'extérieur, et cela a entraîné un mécanisme qui a fermé la vanne d'alimentation en vapeur. C'était une combinaison de forme et de fonction qui était de la pure poésie en mouvement. C'était du feedback dans sa forme la plus pure.

Mais le processus de rétroaction le plus célèbre d'Écosse était encore plus surprenant que le gouverneur du flyball. David Hume a appliqué l'idée de rétroaction d'une manière remarquable et complètement nouvelle en 1752. Hume a présenté une théorie de l'autorégulation du marché monétaire international. Il a dit que si les niveaux de prix d'un pays sont inférieurs à ceux de ses voisins, ses exportations augmentent. Cela rapporte plus d'argent, mais cela fait aussi monter les prix. Ensuite, l'exportation de marchandises chute, et ainsi de suite. C'était une pure description de rétroaction de l'économie.

C'est l'ami de Hume, Adam Smith, qui a vraiment développé cette réflexion quelques années plus tard avec ses commentaires. laissez faire modèle économique. Bien sûr, laissez faire se traduit par quelque chose comme : « Laissez la nature suivre son cours » ou « Laissez les choses se gérer elles-mêmes ».

Smith a publié son défi définitif au mercantilisme, son La richesse des nations, en 1776. C'était une pensée très radicale. Ce n'était pas seulement un retour d'expérience. C'était aussi une pure révolution.

Mais les idées de Smith entrèrent maintenant dans un monde prêt à penser à nouveau en ces termes. Ainsi, l'héritage de ces anciens ingénieurs hellénistiques a finalement porté ses fruits après 1800 ans. Le concept de rétroaction était au cœur de la révolution du XVIIIe siècle. Le concept alexandrin de auto-correction c'est ce qu'est la démocratie.

Le langage de l'idée est tiré de la Constitution américaine, qui a été développée en même temps que le moteur de Watt. Les « contrôles et contrepoids » que nous attachons tant de prix sont les valves de contrôle d'un système constitutionnel. Ils sont un autre exemple de contrôle de rétroaction pur.

Nous avons pris le pouvoir aux princes et aux autres dirigeants. Nous avons donné le pouvoir à un contrôleur de rétroaction -- à notre Constitution. Nous avons mis en place les mécanismes par lesquels nous pourrions nous réglementer.

Aujourd'hui, nous sommes entourés de contrôleurs de rétroaction. On se demande comment on aurait pu penser différemment ! Pourtant, nous l'avons fait. Vous et moi sommes surpris que Newton ait vu Dieu interrompre régulièrement l'exécution de ses propres lois pour que sa création continue de fonctionner. Mais les rationalistes du XVIIIe siècle voyaient Dieu non seulement comme une horloge-fabricant. Ils le voyaient comme le Grande horloge-Remontoir également. Pour comprendre cela, nous devons comprendre dans quelle mesure notre technologie reflète notre vision du monde. Il définit ce que nous sommes.

L'horloge mécanique a longtemps été puissamment expressive de notre centre de gravité culturel. Aujourd'hui, l'idée de la vanne de régulation est bien plus profondément ancrée dans notre langage et dans notre être que la plupart d'entre nous ne le réalisent.

Notre technologie - dont notre art et nos machines font tous deux partie - notre technologie découle d'un point situé au plus profond de nous. Il est plus puissant que les rois et les empereurs. Ruskin a dit que

Nous essayons donc de lire le livre de l'art et de la technologie du XVIIIe siècle. Les gens qui créent finalement une civilisation ne sont pas ses dirigeants et ses guerriers. Les civilisations sont créées par des personnes qui ont en fait la main sur les machines qui définissent finalement la civilisation.

Matthew Boulton a fait bien plus que faire une remarque pleine d'esprit lorsqu'il a dit à Boswell qu'il vendait « ici, monsieur, ce que tout le monde désire avoir – du POUVOIR ». Il rendait vraiment le pouvoir politique au peuple lorsqu'il leur vendait ces formidables moteurs Watt.

J'ai raconté cette histoire ce soir pour vous rappeler l'énormité du travail que vous, étudiants, êtes en train d'étudier. Ne pensez pas une minute que vous travaillez uniquement sur la toile de fond de votre culture. Loin de là! Vous avez vraiment volonté définir le monde pour tous les autres. Et vous feriez mieux de le faire correctement !
QUELQUES SOURCES

Lienhard, J. H., "Je vends ici, monsieur, ce que tout le monde désire avoir - POUVOIR." Bulletin du Laboratoire de l'Énergie, n° 31, Houston TX : University of Houston Energy Lab., 1994, pp. 3-9.

Kanefsky, J., et Robey, J., Steam Engines in 18th-Century Britain: A Quantitative Assessment. Technologie et culture, Vol. 21, n° 2, 1980, p. 161-186.

Lardner, le révérend Dionysius, La machine à vapeur familièrement expliquée et illustrée. Philadelphie : Carey et Hart, 1836.

Hahn, R., Arago, Dominique François Jean. Dictionnaire de Biographie Scientifique, Vol. 1 (C.C. Gilespie, éd.) Chas. Les fils de Scribner, 1970-1980.

Arago, M., La vie de James Watt. 2e éd., Édimbourg : Adam & Charles Black, 1839. (M. doit représenter Monsieur. Les initiales d'Arago étaient D. F. J. Ce volume comprend également la réplique d'Arago, "On Machinery Considered . " Lord Jeffrey's Elogium of James Watt from the Encyclopédie Britannica, et le « Récit historique de la composition de l'eau » de Lord Brougham.

En 1905, le visionnaire américain Andrew Carnegie a également écrit une biographie de James Watt. (Carnegie, A., James Watt, New York : Doubleday, Page & Co., 1905.) Il a fait plusieurs références à l'importante conférence d'Arago.

Bradley, M. et Perrin, F., Visites d'étude de Charles Dupin dans les îles britanniques. Technologie et culture, Vol. 32, n° 1, janvier 1991, pp. 47-68.

Jeune, Otis E., Jr., Poudre noire et acier à main : mineurs et machines sur la vieille frontière occidentale. Normand, OK : Univ. d'Oklahoma Press, 1975 (pour la photo de 1890 d'un moteur de Cornouailles.)


Débridement des plaies : chirurgical ou autre

DÉBRIDEMENT DÉFINI

Le débridement est l'excision des tissus morts, endommagés ou infectés pour optimiser le potentiel de guérison des tissus viables restants. Il est effectué de différentes manières et dans divers contextes en vue de la fermeture dans les étapes de l'échelle de reconstruction allant de la fermeture primaire aux lambeaux et aux greffes (20).

CONSIDÉRATIONS SUPPLÉMENTAIRES POUR LA GUÉRISON DES PLAIES

Le débridement n'est qu'un facteur, bien que vital, dans la préparation moderne du lit de la plaie. Les principes fondamentaux de la gestion de la plupart des plaies des membres inférieurs comprennent l'éradication de l'infection, l'optimisation de la perfusion tissulaire et une décharge adéquate. Les plaies du pied diabétique en particulier nécessitent l'adhésion à un algorithme multifactoriel qui offre le plus grand potentiel de guérison tout en atténuant les coûts et en minimisant les récidives.

La prise en compte d'une variété de facteurs autres qu'un débridement approprié est essentielle pour obtenir et préserver un lit de plaie sain. Ces facteurs comprennent les comorbidités du patient, la nutrition, le contrôle glycémique, le statut tabagique, le statut ambulatoire, l'étiologie de la plaie, l'accès aux ressources, l'observance et, peut-être le plus important, l'emplacement et la topographie de la plaie. Une fois le patient et la plaie optimisés, plusieurs options sur l'échelle reconstructive sont disponibles pour la fermeture définitive, notamment la seconde intention, la fermeture primaire, la greffe de peau, les transferts de tissus locaux, les transferts de tissus régionaux et les transferts de tissus libres (21).

Étiologie de la plaie

Déterminer l'étiologie de la plaie d'un patient est de la plus haute importance pour guider les décisions concernant le cours le plus approprié d'optimisation de la plaie, y compris le type de débridement effectué. Il est toutefois impératif de comprendre que le type de débridement, comme le caractère de la plaie, peut évoluer avec le temps, en particulier dans la population comorbide, y compris les personnes atteintes de diabète. Par conséquent, une compréhension réfléchie et un examen attentif du patient, de la plaie et des méthodes possibles de débridement sont essentiels à un résultat positif (22).

TYPES DE DÉBRIDAGE

Mécanique

Le débridement mécanique est peut-être la forme de débridement la plus ancienne et implique l'utilisation de rinçages ou de pansements humides ou humides, qui sont ensuite retirés. Ce retrait et cette rupture physique de la base de la plaie provoquent un débridement non sélectif des tissus lâches et des selles. Les exemples incluent l'irrigation directe des plaies avec une solution saline, des pansements humides à secs et l'hydrothérapie, y compris un bain et un bain à remous. Les changements de pansement sont simples et peuvent être effectués indépendamment par les patients dans de nombreux cas. Cependant, le débridement mécanique est considéré comme de nature non sélective et peut donc retirer ou endommager les tissus sains s'il n'est pas effectué méticuleusement.

Enzymatique

Le débridement enzymatique consiste à utiliser des agents chimiques pour éliminer les tissus nécrotiques de la plaie. Collectivement, ces enzymes sont dérivées de micro-organismes tels que Clostridium histolyticum ou à partir de plantes, y compris la collagénase, la varidase, la papaïne et la bromélaïne. Cette méthode est particulièrement utile pour le débridement des plaies avec une grande quantité de tissu nécrotique et présente peu de risques pour les tissus sains.

Autolytique

Le débridement autolytique utilise les processus enzymatiques du corps pour débrider les tissus nécrotiques et les mues. Ce processus interrompt les tissus morts et dévitalisés au fil du temps en permettant aux fluides de la plaie de maintenir un contact constant dans le lit de la plaie pour hydrater, ramollir et liquéfier les tissus nécrotiques et les escarres. Cette méthode est réalisée avec l'utilisation de pansements occlusifs ou semi-occlusifs avec ou sans supplémentation d'hydrocolloïdes, d'hydrogels et de films transparents et convient aux cas dans lesquels la quantité de tissu mort n'est pas importante et il n'y a pas d'infection.

Le débridement autolytique est sélectif pour les tissus nécrotiques, facile à réaliser et pratiquement indolore pour les patients. Cependant, il s'agit de loin du type de débridement le plus lent et la plaie doit être rigoureusement surveillée pour détecter tout signe d'infection. Pour ces raisons, cette méthode est généralement réservée aux patients ayant un accès limité aux ressources ou à ceux nécessitant une pause par rapport aux autres méthodes de débridement.

Biologique

Le débridement biologique utilise des asticots médicaux qui ont été cultivés dans un environnement stérile. Plusieurs jeunes larves de la mouche verte des bouteilles (Lucilia sericata) sont introduits dans un lit de plaie et fixés avec un pansement. Les asticots se nourrissent sélectivement du tissu nécrotique de l'hôte sans endommager les tissus vivants et peuvent débrider très efficacement une plaie en quelques jours seulement. Les larves tirent des nutriments en sécrétant un large spectre d'enzymes qui liquéfient les tissus nécrotiques pour la consommation. Dans un environnement optimal, les asticots muent deux fois, augmentant leur taille globale et laissant une plaie propre exempte de tissu nécrotique lorsqu'ils sont retirés.

Cette méthode a gagné en popularité au fil du temps, mais certains patients la trouvent douloureuse et l'aversion de certains patients pour les asticots placés sur leur corps peut entraver son utilisation. Cela dit, cette méthode a l'avantage d'être de nature non chirurgicale et fonctionne plus rapidement que le débridement autolytique ou enzymatique avec peu de risques pour les tissus sains.

Chirurgical

Le débridement chirurgical est sans doute le type de débridement le plus courant et le plus varié (Figure 3). Une myriade d'instruments et d'accessoires sont utilisés pour exciser physiquement les tissus non viables du lit de la plaie, soit au chevet du patient, en clinique ou dans une salle d'opération. Le chirurgien débridera le tissu jusqu'à ce qu'il soit viable, tel que déterminé par le caractère du tissu et la présence de vascularisation dans les tissus sains, en utilisant n'importe quelle combinaison d'instruments, tels qu'une pince-gouge, une curette, une lame, des ciseaux et une pince. Des accessoires tels que le dispositif à micro-jet d'eau ont été développés pour un débridement encore plus méticuleux et sélectif.

FIGURE 3

Progression d'un ulcère du pied diabétique de la base de la plaie nécrotique (A), au débridement chirurgical (B), jusqu'à la cicatrisation complète (C).

Une nouvelle méthode utilisée par les auteurs pour assurer un débridement plus approfondi des plaies, en particulier celles en attente de fermeture, consiste à peindre complètement la plaie avec du bleu de méthylène immédiatement avant le débridement. Un débridement précis suffisant pour éliminer tous les tissus colorés en bleu fournit une délimitation claire entre les tissus exposés plus superficiels pouvant abriter une charge biologique et les tissus sains situés en dessous.

Le débridement chirurgical est le mieux adapté pour les plaies évolutives ou récalcitrantes, les plaies de plus grande taille, celles situées dans des emplacements anormaux ou précaires, les plaies gravement infectées et les plaies considérées comme d'étiologie inconnue, qui nécessitent une biopsie ou une résection chirurgicale. Le débridement chirurgical est considéré comme la méthode de débridement la plus rapide car il est très sélectif et limité uniquement par les compétences et l'expérience du chirurgien. Dans l'ensemble, le débridement chirurgical offre un contrôle supérieur sur les tissus et la quantité d'entre eux retirés, est le moyen le plus rapide d'obtenir un lit de plaie propre et peut accélérer le processus de guérison chez la plupart des patients atteints de plaies du pied diabétique.


Des dossiers

J'ai un total de 16 plans Guillow vintage mais ce sont tous des fichiers jpeg et devront être convertis en PDF. d'abord avant de poster ici. donc ça va prendre un peu plus de temps, je vais les mettre dès que possible.

Merci Kenny ! J'ai vu que vous avez commencé une partie de la publication. J'allais dire que je pourrais aider à convertir en pdf si les jpeg m'étaient envoyés, mais vous êtes en avance ! Je viens de rentrer d'un voyage de 7 jours et je travaille ma queue pour rattraper son retard!

Merci pour tout ce que vous faites pour le bien de ce projet en cours. (tout le monde aussi BTW).


Pour commander, envoyez simplement vos choix parmi les plantes répertoriées ci-dessous et les numéros requis à [email protected]

Vous recevrez un créneau horaire mutuellement approprié pour la collecte et le paiement sera traité sur place par paiement par carte uniquement s'il vous plaît.

Plantes à vendre* : Pélargoniums – £3 l'unité

Phyllis
Dame Plymouth
Cézanne (stock limité)
Orange pétillant
Vaudou
Mme Pollock
Abricot Stella
cordifolium
Crispum Variegatum
Cys Sun Burst
Seigneur Bute
Frank Hedley
Tomentosum
Sedoides
Coupe glacée aux cerises
Rose de Dresde
Fragrans
Rollinson Unique
Denticulatum filicifolium
Dentelle Concolor
Ionidiflorum

*Veuillez noter que toutes nos plantes sont cultivées à la maison et donc les nombres sont limités et sous réserve de disponibilité. Bien que nous n'aimons décevoir personne, nous vous remercions de votre compréhension.


Entrée

Boulton était voor die oprigting van sy Soho Manufactory al 'n vervaardiger van handgemaakte sierware soos knope, gordelgespes en tabakdose. Die vervaardigingsproses was volgens die destyds heersende manier georganiseer: die verskillende dele van die werkproses is in ateljees verrig wat in die ambagsmanne se woonhuise gehuisves is. Sodra een stap voltooi était, est die goedere-in-bewerking vir die volgende stap in die werkproses na 'n ander werker se ateljee geneem.

Die onvoltooide produkte het dikwels uit silwer of ander kosbare materiale bestaan ​​sodat veiligsheidwagte vir die vervoer daarvan benodig is, de même que hoë koste aan die vervaardiging verbonde. Weens die Strawwe meddinging in die bedryf het Boulton planne gemaak vir 'n nuwe vervaardigingsgebou waarin alle ateljees en stappe in die werkproses gehuisves kon word – 'n idee wat hy van 'n plaaslike mededinger, John Taylor, oorgeeneem hetTaylor het sy eie werkprosesse roseaux en 1759 dans 'n enkele fabrieksgebou à Birmingham geherorganiseer.

Stigting Wysig

Om die nuwe produksiestelsel te kan volg, het Bolton 'n geskikte fabrieksterrein benodig. En 1761, het hy 'n erf van vier hektaar à Handsworth, 'n dorp noord van Birmingham, gekoop. Die erf par Hookley Brook était adolescent 'n helling geleë, rencontré 'n watermeul en waterregte vir die bedryf daarvan, 'n dam en enkele geboue daarop. Vir £1 000 het Boulton die pagkontrak, wat deur die vorige pagters vir 99 jaar aangegaan is, asook alle geboue gekoop. Die geboue het hy onmiddellik laat afbreek en begin om kleiafsettings op die erf te ontgin, 'n baksteenmakery opgerig en die stene gebruik om nuwe ateljees, woonhuise vir werkers en 'n nuwe watermeul op te rig.

Nog in dieselfde jaar était dit duidelik dat daar 'n behoefte aan bykomende kapitaal was, asook 'n inspekteur om die bedrywighede op die bouterrein te oorsien. Die entrepreneur John Fothergill het as vennoot toegetree en ₤5 394 s16 se kontant in die onderneming belê. Boulton se aandeel het bates ter waarde van ₤6 206 s17 d9 in kontant, materiale, erf en geboue beloop. Fothergill het à Soho House, die herehuis op die terrein, ingetrek wat reeds voltooi was en die boubedrywighede oorsien, terwyl Boulton par sy bestaande vervaardigingsgeriewe à Snow Hill gebly het om daar sake te bestuur.

Tussen 1762 en 1764 het 'n groot deel van die ateljees, werkerswoonhuise en masjiensale op die werksterrein ontstaan. Die geboue était almal détenteur en goed belug plus tard het Boulton die werksvloere gereeld laat skoonmaak en die geboue laat verf. Sy doelwit était om 'n gesonde en aangename werkatmosfeer te skep. Hy het bewus Rousseau est ideale van 'n menswaardige bestaan ​​gevolg en sy fabriek as 'n verwesenliking daarvan aan die algemene publiek vertoon. Dit het groot aandag getrek, en hooggeplaaste persoonlikhede wat 'n indruk van die werkmetodes in die nywerheid wou kry, het hier kom besoek afgelê. Die positiewe publisiteit het in elk geval Boulton se saké bevorder en gehelp om uitvoere te verhoog.

Die sentrale hoofgebou met drie verdiepings, wat plus tard 'n simbool van die fabriek sou word, het eers omstreeks 1764 ontstaan. Sy hoofkenmerke était die poort na die binnehof, wat twee verdiepings hoog was, en die agthoekige kloktoring. Die fasadeontwerp het klassisistiese voorbeelde van Andrea Palladio gevolg.

Die twee onderste verdiepings het masjiensale, werkwinkels en ateljees gehuisves, terwyl die boonste verdieping uit woonstelle vir leidende personeel bestaan ​​het. Twee laer vleuels, wat die binnehof omsluit het, het eweneens werkwinkels gehuisves. Dans die hoofgebou se masjiensale est 'n verskeidenheid masjiene geïnstalleer wat die swaar werk gedoen en tegelykertyd 'n konstante hoë gehalte van produkte verseker het. Die rangskikking van werkwinkels en masjiene est tellement doeltreffend beplan dat 'n soort produksielyn ontstaan ​​het soos dit tans in moderne fabrieke aangetref word. Die boukoste vir die hoofgebou het van 'n vooraf beplande £2 000 – destyds 'n buitengewoon hoë bedrag vir 'n fabrieksgebou – gestyg tot £10 000 by sy voltooiing. Die grootste deel van dié koste is deur 'n groot lening gedek wat deur die Londense uitgewer Jacob Tonson aan Boulton toegestaan ​​is.

Toe Soho Manufactory sy deure en 1765 geopen het, est volgens Fothergill se gegewens 400 werkers en hul gesinne op die werksterrein gehuisves, terwyl die werkerstal volgens Boulton op 700 gestaan ​​het. Fothergill se syfer mot comme meer betroubaar beskou. Waarskynlik het Boulton ter wille van positiewe publisiteit oordrewe getalle verstrek.


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Commentaires:

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