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Test de Wasserman développé - Historique

Test de Wasserman développé - Historique


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August von Wasserman, un bactériologiste allemand, a développé un test pour diagnostiquer la syphilis.

L'Initiative Anticorps Diagnostiquer la maladie avec des anticorps

Un diagnostic médical précis est une première étape essentielle pour déterminer les traitements individuels, ainsi que pour suivre la propagation de la maladie et établir des stratégies de santé publique efficaces. À partir de la fin du XIXe siècle, les scientifiques étudiant les maladies infectieuses ont développé de nouvelles techniques de diagnostic ainsi que de nouvelles thérapies. Les nouveaux outils ont émergé d'une compréhension croissante du système immunitaire et du rôle joué par les antitoxines (anticorps) que le corps produit en réponse à l'invasion d'organismes ou de toxines (antigènes).

Les scientifiques ont conçu des tests pour détecter la présence d'anticorps dans le sang et ont utilisé des antigènes pour provoquer une réponse immunitaire. Ces tests ont révélé des informations sur les antécédents de la maladie du patient, y compris les infections en cours et l'exposition antérieure à la maladie. Les tests pourraient révéler des infections avant l'apparition des symptômes extérieurs et aider à identifier les « porteurs » de la maladie – des personnes qui restaient asymptomatiques mais pouvaient néanmoins propager la maladie. Les tests de diagnostic continuent d'influencer notre compréhension de la maladie et la façon dont nous définissons les frontières entre la maladie et la santé.

Même les tests les plus précis sont imparfaits. Des tests répétés et des techniques différentes peuvent donner des résultats contradictoires. Les scientifiques, les médecins et les agents de santé publique utilisent des tests à des fins différentes. Des facteurs tels que le coût, la vitesse et la facilité d'utilisation influencent la conception des méthodes et des dispositifs de test. Les tests de dépistage rapide qui peuvent être utilisés sur le terrain sont souvent complétés par des tests de laboratoire plus poussés. Ces dernières années, l'augmentation du nombre d'appareils de diagnostic au point de service a permis à davantage de tests de sortir du laboratoire et d'être transférés à la clinique ou à domicile.

Chacun des tests suivants a eu une énorme influence sur la façon dont les individus et les communautés ont choisi de contrôler, prévenir et traiter la maladie.


Diagnostiquer la syphilis avec le test de Wassermann

Le test de Wassermann, du nom du médecin et bactériologiste allemand August von Wassermann, a été développé en 1906. L'examen consiste à tester les échantillons de sang des patients pour l'anticorps de la bactérie de la syphilis. La syphilis, une MST, peut être traitée à un stade précoce par des doses de pénicilline. Cependant, au troisième stade de la maladie, la bactérie se déplace et infecte à la fois le cerveau et le cœur, entraînant la cécité, la folie et la stérilité. Bien que le test de Wassermann soit le moyen le plus efficace d'identifier une infection à la syphilis, il existe encore un taux relativement élevé de résultats de test faussement négatifs. Par conséquent, plusieurs tests continus pour s'assurer de l'absence de la bactérie de la syphilis peuvent être nécessaires.

Processus de test Wassermann

Le test de Wassermann repose sur la réaction de Wassermann, qui indique simplement le processus d'un corps produisant des substances pour se protéger contre les corps étrangers à l'intérieur : dans ce cas, la bactérie de la syphilis. Le test de Wassermann comprend donc deux volets :

Système syphilitique : Si le corps d'un patient luttait contre les antigènes de la syphilis, il créerait et libérerait des ambocepteurs. Si les ambocepteurs sont trouvés, alors la maladie est également présente. Afin d'identifier les ambocepteurs, du sérum sanguin est extrait d'une grosse veine superficielle du bras. Le sérum doit ensuite être chauffé pour qu'il soit tué. Un complément d'un autre animal sera ensuite ajouté au sérum sanguin. Cela préparera le sérum pour l'identification des ambocepteurs.

Système hémolytique : Les antigènes hémolytiques sont généralement constitués de globules rouges de mouton qui sont lavés dans le système sanguin d'un lapin. Le sérum est ensuite chauffé pour tuer les compléments du lapin, laissant les ambocepteurs du mouton. Le système syphilitique et le système hémolytique sont mélangés, et deux observations sont faites : une peu de temps après et une après avoir été glacée pendant la nuit.

Diagnostiquer au cours des différentes étapes de la syphilis

S'il y a une non-hémolyse complète des globules rouges du mouton, c'est-à-dire que les globules rouges du mouton apparaissent comme avant d'être mélangés, cela signifie que le sérum du patient contenait les ambocepteurs de la syphilis, et est un « ++++ » sur le test de Wassermann. Un test de Wassermann positif va de « ++++ », signifiant un fort positif, à un « +/- », signifiant un faiblement positif, selon le niveau de non-hémolyse des globules rouges du mouton. Une hémolyse complète indique un résultat de test négatif.

Syphilis primaire : Le test de Wassermann a des difficultés à identifier la syphilis primaire en raison du fait qu'il n'y a pas eu de destruction des tissus à un degré où une quantité suffisante de reagine est produite. Le stade primaire de la syphilis est le point de diagnostic optimal pour commencer le traitement. Par conséquent, des recherches visant à déterminer une méthode plus efficace de diagnostic de la syphilis sont toujours en cours.

Syphilis secondaire : La réaction de Wassermann sera presque toujours positive si elle est testée pendant la syphilis secondaire. Cela est dû à la prolifération active et à la dissémination généralisée des organismes infectieux, ce qui entraîne la formation d'une abondance de réagine. 90 à 95 % des cas de syphilis testés par la réaction de Wassermann redeviendront positifs, et la syphilis secondaire est le moment le plus fiable pour utiliser la réaction de Wassermann pour diagnostiquer.

Syphilis latente : la syphilis tardive (syphilis tertiaire) et la neurosyphilis se présentent souvent avec des symptômes externes minimes. En raison de l'absence de symptômes cliniques pendant cette période, le test de Wassermann est le plus utile sur le plan diagnostique. Encore une fois, le test de Wassermann a une probabilité d'erreur relativement élevée et, par conséquent, de nombreux tests doivent être effectués dans différents environnements de laboratoire afin d'éliminer les erreurs techniques. Un examen du liquide céphalo-rachidien doit également être effectué.


Batterie d'aptitudes professionnelles des forces armées

La première ASVAB (Armed Services Vocational Aptitude Battery) a été introduite en 1968 dans le cadre du Student Testing Program. En 1973, l'Air Force a commencé à utiliser l'ASVAB, suivie par le Marine Corps en 1974. De 1973 à 1975, la Marine et l'Armée de terre ont utilisé leurs propres batteries de test pour la sélection et la classification.

En 1974, le ministère de la Défense a décidé que tous les services devraient utiliser l'ASVAB à la fois pour filtrer les enrôlés et les affecter à des occupations militaires. La combinaison des tests de sélection et de classification a rendu le processus de test plus efficace. Il a également permis aux Services d'améliorer l'appariement des candidats avec les postes disponibles et a permis des garanties d'emploi pour les personnes qualifiées.

En 1976, l'ASVAB a été utilisé pour la première fois par tous les Services pour la sélection et la classification. Depuis 1976, une variété de changements de contenu ont été introduits dans le test.

Histoire du contenu ASVAB depuis son introduction en 1968

Sous-test 1968 – 1975 1976 – 1980 1980-2002 2002 – Courant (P&P) 1990 – Courant (CAT)
Connaissance des mots
Raisonnement arithmétique
Connaissance de l'outil
Perception de l'espace
Compréhension mécanique
Informations sur la boutique
Informations sur l'automobile
Informations sur l'électronique
Vitesse de codage
Connaissances en mathématiques
Opérations numériques
Attention au détail
Science générale
Informations générales
Compréhension de paragraphe
Assemblage d'objets

*Ce tableau identifie les sous-tests qui ont été inclus dans l'ASVAB depuis son introduction en 1968. Chaque colonne représente une version différente de l'ASVAB. Chaque sous-test contenu dans cette version de l'ASVAB est indiqué par une coche dans la colonne.

En 1979, le ministère de la Défense a lancé un projet de service conjoint pour développer et évaluer la faisabilité de la mise en œuvre d'une version adaptative par ordinateur de l'ASVAB. Après 20 ans de recherche et d'évaluation approfondies, le CAT-ASVAB a été mis en œuvre de manière opérationnelle en 1996-1997 dans toutes les stations de traitement d'entrée militaire (MEPS). Il s'agissait de la première batterie de tests adaptatifs à grande échelle à être administrée dans un contexte à enjeux élevés.


Dans l'esprit du fondateur

Les fondateurs sont généralement convaincus qu'ils sont les seuls à pouvoir mener leur start-up vers le succès. « Je suis celui qui a la vision et le désir de bâtir une grande entreprise. Je dois être celui qui le dirige », m'ont dit plusieurs entrepreneurs. Il y a beaucoup de vérité dans ce point de vue. Au début, l'entreprise n'est qu'une idée dans l'esprit de son fondateur, qui possède toutes les informations sur l'opportunité du produit, du service ou du modèle commercial innovant qui capitalisera sur cette opportunité et sur qui sont les clients potentiels. Le fondateur embauche des personnes pour bâtir l'entreprise selon cette vision et développe des relations étroites avec ces premiers employés. Le fondateur crée la culture organisationnelle, qui est une extension de son style, de sa personnalité et de ses préférences. Dès le départ, les employés, les clients et les partenaires commerciaux identifient les start-ups avec leurs fondateurs, qui sont très fiers de leur statut de fondateur-PDG.

Les nouvelles entreprises sont généralement des travaux d'amour pour les entrepreneurs, et ils s'y attachent émotionnellement, se référant à l'entreprise comme «mon bébé» et utilisant un langage parental similaire sans même s'en apercevoir. Leur attachement est évident dans les salaires relativement bas qu'ils se versent eux-mêmes. Mon étude de la rémunération dans 528 nouvelles entreprises créées entre 1996 et 2002 a montré que 51 % des entrepreneurs gagnaient autant ou moins qu'au moins une personne qui relevait d'eux. Même s'ils avaient des antécédents comparables, ils ont reçu 20 % de rémunération en espèces de moins que les non-fondateurs qui ont exercé des rôles similaires. C'était le cas même après avoir pris en compte la valeur des capitaux propres que chaque personne détenait.

De nombreux entrepreneurs sont trop confiants quant à leurs perspectives et naïfs quant aux problèmes auxquels ils seront confrontés. Par exemple, en 1988, Arnold Cooper, spécialiste de la stratégie de l'Université Purdue, et deux collègues ont posé à 3 000 entrepreneurs deux questions simples : « Quelles sont les chances de réussite de votre entreprise ? » et « Quelles sont les chances de réussite d'une entreprise comme la vôtre ? » Les fondateurs ont affirmé qu'il y avait en moyenne 81 % de chances qu'ils réussissent, mais seulement 59 % de probabilité de succès pour d'autres entreprises comme la leur. En fait, 80 % des personnes interrogées ont évalué leurs chances de réussite à au moins 70 %, et une personne sur trois a déclaré que sa probabilité de réussite était de 100 %. L'attachement, l'excès de confiance et la naïveté des fondateurs peuvent être nécessaires pour lancer de nouvelles entreprises, mais ces émotions créent plus tard des problèmes.


Wassermann, August von

August von Wassermann a découvert un sérum sanguin test qui a permis aux médecins de déterminer si un patient a la syphilis, une maladie potentiellement mortelle qui, chez certaines personnes, a une longue période de latence pendant laquelle aucun symptôme n'est détectable.

Wassermann est né à Bamberg, en Allemagne, de Dora (Bauer) et Angelo Wassermann, un banquier. Wassermann a fait ses études secondaires à Bamberg et a étudié Médicament dans plusieurs universités allemandes et autrichiennes. Wassermann a épousé Alice von Taussig en 1895 et le couple a finalement eu deux fils. Il obtient son doctorat en médecine en 1888 à l'Université de Strasbourg. En 1890, Wassermann commença à travailler à l'Institut des maladies infectieuses de Berlin, dirigé par le célèbre bactériologiste Robert Koch.

Bien que Wassermann ait effectué d'importants travaux sur le tétanos, le choléra, la diphtérie et la tuberculose, il est surtout connu pour sa découverte d'un test de sérum sanguin (maintenant appelé test de Wassermann) qui montrait si un patient était infecté par la syphilis. La bactérie qui cause la syphilis, Treponema pallidum, peut rester en sommeil dans le corps d'une personne pendant de nombreuses années, voire toute une vie, sans jamais manifester de symptômes manifestes. La syphilis peut se transmettre par les rapports sexuels ou d'une mère enceinte à son fœtus. Par conséquent, les personnes infectées par la bactérie doivent être identifiées, afin qu'elles puissent être traitées et ne pas propager la maladie par inadvertance.

En 1906, Wassermann et Albert Neisser ont développé un test de syphilis pour le sérum sanguin des patients. Le sérum est le liquide jaune pâle qui est l'un des constituants du sang. Les personnes atteintes de syphilis produisent un anticorps , qui est une molécule du sérum sanguin produite par le corps système immunitaire pour attaquer la bactérie de la syphilis. Lorsque le sérum sanguin d'un patient contenant l'anticorps anti-syphilis est introduit dans un mélange d'extrait de cœur de bœuf, de sérum sanguin animal et de globules rouges lavés, l'anticorps du patient se combine avec des parties du mélange pour créer des amas visibles de cellules, qui démontrent la présence de l'anticorps et donc, la présence de la bactérie de la syphilis. Le test de Wassermann a aidé les médecins à détecter la syphilis chez les bébés et les adultes afin de traiter la maladie plus efficacement à un stade précoce de son développement. Le test de Wassermann est une procédure de dépistage utile et peu coûteuse. Cependant, s'il est positif, il doit être confirmé par une prise de sang plus spécifique.

De 1903 à 1909, en collaboration avec Wilhelm Kolle, Wassermann écrit les six volumes Handbuch der pathogenen Mikroorganismen, un livre détaillant les micro-organismes producteurs de maladies. Wassermann a été nommé directeur du département de thérapie expérimentale à l'Institut Kaiser-Wilhelm de Berlin en 1913. En 1924, on lui a diagnostiqué une maladie rénale et il est décédé à Berlin l'année suivante. Wassermann a continué à diriger le département de thérapie expérimentale jusqu'à sa mort.


Comité consultatif sur les expériences de rayonnement humain

En 1994, l'administration Clinton a créé le Comité consultatif sur les expériences de rayonnement humain pour enquêter sur le rôle du gouvernement américain dans les expériences de rayonnement sur les militaires américains et les civils américains de 1944 à 1974. Le Comité a constaté que le gouvernement américain avait mené des expérimentations humaines qui comprenaient l'injection de radio-isotopes et les rejets intentionnels de gaz radioactifs dans l'environnement. De plus, les membres du Comité ont découvert que le gouvernement, les scientifiques et les fonctionnaires impliqués n'ont suivi aucune procédure pour obtenir le consentement des sujets de ces expériences. [46] Ils ont conclu :

Les représentants du gouvernement et les enquêteurs sont coupables de ne pas avoir mis en place de politiques et de pratiques pour protéger les droits et les intérêts des sujets humains qui ont été utilisés dans des recherches dont les sujets ne pourraient pas tirer de bénéfice médical direct. [47]

Le Comité a recommandé que le gouvernement américain s'excuse et indemnise les personnes impliquées dans les expériences et les tests, obtienne le consentement éclairé de sujets humains si le gouvernement souhaite mener d'autres expériences sur les rayonnements, et que l'Environmental Protection Agency supervise toute expérience impliquant des rejets intentionnels de des gaz radioactifs dans l'environnement. [48]

Après la publication du rapport, le président Clinton a officiellement présenté ses excuses aux victimes des expériences sur les radiations humaines et à leurs familles. Dans son discours, il a déclaré :

Ceux qui dirigeaient le gouvernement lorsque ces décisions ont été prises ne sont plus ici pour assumer la responsabilité de ce qu'ils ont fait. Ils ne sont pas là pour s'excuser auprès des survivants, des membres des familles ou des communautés dont la vie a été assombrie par l'ombre de l'atome et ces choix. Alors aujourd'hui, au nom d'une autre génération de dirigeants américains et d'une autre génération de citoyens américains, les États-Unis d'Amérique présentent des excuses sincères à ceux de nos citoyens qui ont été soumis à ces expériences, à leurs familles et à leurs communautés.

Lorsque le gouvernement agit mal, nous avons la responsabilité morale de l'admettre. Le devoir que nous nous devons les uns aux autres de dire la vérité et de protéger nos concitoyens de tels excès est un devoir auquel nous ne pouvons jamais nous soustraire. Notre gouvernement a manqué à son devoir et il présente ses excuses aux survivants et à leurs familles ainsi qu'à tout le peuple américain qui doit le faire. pouvoir compter sur les États-Unis pour tenir parole, dire la vérité et faire ce qui est juste. [49]

Cependant, certains des vétérans de l'atome n'étaient pas au courant que de telles excuses avaient eu lieu. Lors de son entretien avec le New York Times, Frank Farmer a déclaré qu'il "n'était au courant d'aucune excuse - pas jusqu'à ce que [l'intervieweur] l'ait mentionné tout à l'heure". [50]

En 1996, le Congrès a abrogé la Nuclear Radiation and Secrecy Agreements Act, permettant aux vétérans de l'atome de parler de leurs expériences sans craindre des amendes ou des accusations de trahison. [51] Deux ans plus tard, le Congrès a présenté un autre projet de loi sur l'indemnisation. Cependant, le projet de loi n'a pas été adopté en comité à la Chambre et au Sénat.


Histoire du test de grossesse

Le test de grossesse précoce à domicile est probablement le test le plus largement utilisé avec l'hématocrite et l'hémoglobine, le test sanguin pour mesurer les globules rouges et les niveaux de fer qui fait partie du bilan sanguin effectué régulièrement dans les cabinets médicaux.

L'un des premiers enregistrements écrits d'un test de grossesse basé sur l'urine se trouve dans un ancien document égyptien. Le « papyrus de Berlin » fait partie des tout premiers tests qui documentent un test de grossesse.

Un papyrus décrit un test dans lequel une femme qui pourrait être enceinte pourrait uriner sur des graines de blé et d'orge pendant plusieurs jours : « Si l'orge pousse, cela signifie un enfant mâle. Si le blé pousse, cela signifie un enfant de sexe féminin. Si les deux ne grandissent pas, elle ne supportera pas du tout. Les tests de cette théorie en 1963 ont révélé que 70 pour cent du temps, l'urine des femmes enceintes favorisait la croissance, contrairement à l'urine des femmes et des hommes non enceintes. Les chercheurs ont identifié cela comme peut-être le premier test pour détecter une substance unique dans l'urine des femmes enceintes, et ont émis l'hypothèse que des niveaux élevés d'œstrogènes dans l'urine des femmes enceintes pourraient avoir été la clé de son succès.

Du Moyen Âge au XVIIe siècle

L'utilisation des aspects visuels de l'urine pour détecter une grossesse est devenue une méthode populaire. En Europe, les soi-disant « prophètes de la pisse » prétendaient pouvoir diagnostiquer de nombreuses affections et maladies différentes par la couleur de l'urine. Dans un texte de 1552, l'urine de grossesse a été décrite comme : « de couleur citron clair pâle penchée vers le blanc cassé, ayant un nuage à sa surface ». D'autres tests comprenaient le mélange du vin avec de l'urine et l'observation des résultats. En effet, l'alcool réagit avec certaines protéines dans l'urine, ce qui peut avoir un taux de réussite modéré.

XIXe siècle

Diverses théories ont abondé, comme la possibilité que l'urine de grossesse contienne certains cristaux ou bactéries identifiables. Les scientifiques n'en savaient pas assez sur la grossesse pour développer un test fiable. Cependant, pour les femmes sexuellement actives, la meilleure méthode de diagnostic de grossesse restait l'observation attentive de leurs propres signes et symptômes physiques (tels que les nausées matinales).

De nombreux médecins ont commencé à décrire le fonctionnement des produits chimiques dans le corps, suggérant que les «sécrétions internes» de certains organes étaient cruciales pour la compréhension de la biologie humaine. Ernest Starling a nommé ces messagers chimiques « hormones ».

Les défenseurs américains de la santé publique ont commencé à encourager les femmes à consulter leur médecin dès que possible après une suspicion de grossesse. Les soins prénatals améliorent la santé des nourrissons et des mères, même si la plupart des femmes ne consultent pas de médecin ou de sage-femme avant une bonne partie de la grossesse.

1903

Les recherches sur la reproduction humaine se sont intensifiées au début du XXe siècle. Ludwig Fraenkel a décrit le corps jaune, la masse glandulaire qui se forme dans le corps des femmes pendant le cycle menstruel normal et dont nous savons maintenant qu'elle est soutenue par l'hCG pendant la grossesse. Il a identifié certaines hormones qui avaient un rôle dans la reproduction féminine, en nommant l'hormone qui favorisait la gestation, la progestérone. La progestérone a été isolée (une étape importante dans l'étude des hormones) en 1934.

Indépendamment, des scientifiques de plusieurs laboratoires à travers l'Europe ont décrit la présence d'une substance qui favorise le développement et la croissance des ovaires chez le lapin et la souris. En Allemagne, Selmar Aschheim et Bernhard Zondek ont ​​noté que cette substance affectait spécifiquement la formation du corps jaune.

Les scientifiques ont reconnu qu'il existe une hormone spécifique (maintenant connue sous le nom de gonadotrophine chorionique humaine (hCG)) que l'on ne trouve que chez les femmes enceintes.

Aschheim et Zondek ont ​​décrit un test (connu sous le nom de test A-Z) qui a identifié la présence d'hCG dans l'urine. Pour tester la grossesse, l'urine d'une femme a été injectée dans un rat ou une souris immature. Si le sujet n'était pas enceinte, il n'y aurait pas de réaction. En cas de gestation, la rate présenterait une réaction œstrale (être en chaleur) malgré son immaturité. Ce test impliquait que pendant la grossesse, il y avait une augmentation de la production de l'hormone. Au cours des premières études du test A-Z, les scientifiques ont découvert que les tumeurs testiculaires pouvaient également produire de l'hCG.

La recherche hormonale s'est épanouie pendant cette période. Les scientifiques de plusieurs laboratoires différents ont développé des bioessais (tests spéciaux utilisant des animaux ou des tissus vivants) pour identifier l'hCG en injectant des échantillons pour induire l'ovulation chez des lapins, des grenouilles, des crapauds et des rats. Ces tests étaient coûteux, nécessitaient le sacrifice de plusieurs animaux et lents, prenant souvent des jours pour obtenir des résultats. Les tests étaient également insensibles lors de la mesure des niveaux d'hormones pour diagnostiquer la grossesse en raison de la similitude entre l'hCG et une autre substance, l'hormone lutéinisante (LH). La plupart des essais biologiques étaient en fait incapables de faire la distinction entre les deux, sauf à des taux extraordinairement élevés d'hCG.

Herbert Evans a découvert que lorsqu'on lui injectait certains fluides provenant des glandes femelles, un rat femelle produirait un corps jaune anormalement volumineux. Ces fluides étaient des hormones maintenant connues sous le nom de gonadotrophines.

Au cours des décennies suivantes, les scientifiques de laboratoire ont accru leur intérêt pour l'étude de la reproduction humaine et pour le rôle des ovaires et des testicules dans le développement humain.

La première conférence internationale de normalisation des hormones sexuelles s'est tenue à Londres, marquant le point culminant d'une décennie d'intérêt accru pour les propriétés chimiques des hormones sexuelles plutôt que l'accent précédemment limité sur la fonction biologique.

Les livres d'accouchement populaires ont commencé à encourager les femmes à se rendre chez un médecin pour la confirmation de la grossesse plutôt que de se fier aux «contes de vieilles femmes» pour le diagnostic.

Les gonadotrophines ont d'abord été extraites de l'hypophyse humaine.

Un « test d'inhibition de l'hémagglutination » pour la grossesse a été développé par L. Wide et C.A. Gemzell. Parce qu'il utilisait des cellules dans le processus de test, ce test était un test immunologique plutôt qu'un test biologique. Le test a utilisé de l'hCG purifiée, mélangée à un échantillon d'urine et des anticorps dirigés contre l'hCG. Dans un test de grossesse positif, les globules rouges se sont regroupés, affichant un motif particulier. Ce test était beaucoup plus rapide et moins cher que l'ancien test biologique, mais restait relativement peu sensible, en particulier pour le diagnostic précoce de la grossesse. Le test a également eu une réaction croisée avec divers médicaments.

JV : Le problème avec ce genre de tests est qu'il peut y avoir des substances dans l'urine pour donner un test faussement négatif ou faussement positif à une fréquence assez élevée, il fallait donc faire attention. Il était important d'identifier quelles étaient les substances interférentes qui donnaient de faux résultats.

Des recherches importantes sur les maladies au cours de cette période ont permis de mieux connaître le fonctionnement des hormones, des stéroïdes et des anticorps dans le corps humain. Au cours de la prochaine décennie, les scientifiques du NICHD transféreraient ces principes à leurs études sur les hormones de la reproduction telles que l'hCG.

JV : Le premier principe du développement d'un dosage radio-immunologique est le résultat d'une personne faisant l'observation que, lorsque des patients atteints de diabète sucré étaient traités avec de l'insuline, ils développaient un anticorps circulant. Ensuite, nous avons commencé à induire des anticorps dans des modèles animaux, et le reste appartient à l'histoire.

JV : Il y avait très peu d'endroits qui faisaient de la recherche en endocrinologie de la reproduction [à la fin des années 1960 et au début des années 1970] parce qu'ils n'avaient pas d'hormones purifiées, et il y avait juste des façons très fastidieuses de faire les choses. Comparer les outils de recherche que nous avions à la fin des années 1970 à nos jours, c'est comme Néandertal pour l'homme moderne. [Il n'y a] aucune comparaison. Il a fallu la force brute pour faire certaines choses.

A. R. Midgley a décrit le premier dosage radio-immunologique de l'hCG, mais le test ne pouvait toujours pas différencier l'hCG de l'hormone lutéinisante. Plusieurs autres laboratoires ont signalé des améliorations sur ce test, mais n'ont pas résolu ce problème de base.

Deux choses se sont réunies au cours de cette période avec la soi-disant révolution sexuelle : une recherche accrue sur la santé reproductive et un désir accru (résulté à la fois par l'amélioration des soins prénatals et l'avortement légal) de détecter la grossesse le plus tôt possible. À partir des années 1970, les soins prénatals et les tests prénatals sont devenus plus courants dans le système de santé américain.

"Un test de dépistage préliminaire pour la grossesse", avec l'aimable autorisation du Food and Drug Administration History Office

Les tests disponibles pour les médecins et les techniciens comprenaient le test de grossesse de deux heures de Wampole. Le test pourrait être fait dès quatre jours après une période manquée. Dans les matériaux d'emballage, l'homme photographié effectuant le test portait une blouse de laboratoire, indiquant qu'elle n'était pas destinée à un usage domestique. Outre l'équipement du kit (deux tubes à essai, un support en plastique, un flacon de « solution de contrôle », un flacon d'« antisérum hCG » et un flacon de « suspension cellulaire »), les testeurs auraient besoin d'un petit entonnoir et d'un filtre. du papier ou une centrifugeuse, des pipettes ou des seringues propres et une solution saline en plus d'un échantillon d'urine.

Les scientifiques du NIH en ont appris davantage sur les propriétés de l'hCG. Ils étaient particulièrement intéressés par les parties de l'hormone qui présentaient une activité biologique. En utilisant diverses méthodes, ils ont identifié deux sous-unités de l'hCG et se sont concentrés sur la sous-unité bêta. Ils ont découvert que la sous-unité bêta est l'endroit où réside la spécificité immunologique et biologique de l'hCG (ce qui la rend différente des autres hormones). En utilisant des modèles animaux, ils ont profité de cette découverte pour développer un antisérum spécifique pour mesurer l'hormone chez l'homme.

Dans un manuel de 1972 sur les gonadotrophines, Vaitukaitis et Ross ont noté que : « Les déterminants antigéniques communs [caractéristiques biologiques] parmi l'hCG, la LH, la FSH et la TSH ont rendu difficile la production d'antisérums spécifiques pour le dosage radio-immunologique. Cependant, l'équipe était proche : « l'isolement et la séparation récents des sous-unités… ont fourni des matériaux uniques avec lesquels ces questions ont pu être explorées. »

Vaitukaitis, Braunstein et Ross ont publié leur article décrivant le dosage radio-immunologique de la sous-unité bêta de l'hCG qui pourrait enfin faire la distinction entre l'hCG et la LH, ce qui le rend potentiellement utile comme test précoce de grossesse. Voir Vaitukaitis, J.L., Braunstein, G.D. et Ross, G.T. (1972) "Un dosage radio-immunologique qui mesure spécifiquement la gonadotrophine chorionique humaine en présence d'hormone lutéinisante humaine." Journal américain d'obstétrique et de gynécologie, 113, 751-8.

La première édition de Our Bodies, Ourselves, le manuel sur la santé des femmes écrit par le Boston Women's Health Collective, a noté que les tests de grossesse disponibles étaient plus précis s'ils étaient effectués deux semaines après la période manquée. Bien que les auteurs aient insisté sur le fait que les instructions pour « collecter et soumettre votre urine sont simples », les lecteurs modernes pourraient ne pas être d'accord. "Ne buvez pas de liquide après le dîner la veille", indiquait le texte, "puis dès que vous vous réveillez le matin, prélevez un échantillon d'urine dans un bocal propre, sec et sans savon et apportez-le à un laboratoire." Une autre possibilité consistait à envoyer l'échantillon d'urine à un laboratoire de Caroline du Nord, après avoir écrit pour demander le kit de test.

Bien que le test n'était pas encore largement disponible, les scientifiques du NIH ont fait connaître le nouveau dosage radio-immunologique. Au début, le test s'est avéré le plus utile pour les cliniciens dans le dépistage et le suivi des patients traités pour des tumeurs sécrétant de l'hCG. Le dosage radio-immunologique sensible pourrait dire aux médecins si les traitements de chimiothérapie avaient fonctionné.

JV : Nous faisions des analyses pour des gens partout. Nous sentions éthiquement que nous devions le faire parce qu'il n'était disponible nulle part ailleurs. Nous avions donc l'habitude de distribuer beaucoup d'antisérums aux laboratoires de recherche et de leur montrer comment mettre en place les tests.

De Directions and Technical Information on UCG-TEST, 1970, avec l'aimable autorisation de Special Collections, Northwestern University Library

L'approbation de la FDA a été demandée par Warner-Chilcott pour e.p.t., le « test de grossesse précoce » plus tard connu sous le nom de « test de preuve d'erreur ». e.p.t deviendrait le premier kit de test de grossesse à domicile sur le marché aux États-Unis. Les fabricants d'e.p.t ont travaillé avec la FDA pour répondre à toutes les exigences de la loi de 1976 sur les dispositifs médicaux. (La nouvelle réglementation a divisé les dispositifs médicaux en trois classes en fonction du risque de préjudice et d'utilisation abusive.) L'approbation a également été accordée à trois autres tests jugés « substantiellement équivalents » : le prédicteur, l'ACU-TEST et la réponse.

Plusieurs articles de l'American Journal of Public Health ont déclaré que la santé publique serait mieux servie si le consommateur moyen pouvait acheter un test de grossesse à domicile et l'utiliser de manière fiable dans sa propre maison.

À la fin de 1977, e.p.t. était prêt pour le marché américain. (En raison des exigences relatives au libellé spécifique sur l'emballage et à d'autres détails de dernière minute, il y a un décalage entre l'approbation de la FDA et la grande disponibilité de la plupart des dispositifs médicaux.) Dans une lettre « Cher pharmacien » de Warner/Chilcott, les pharmacies ont été informées que « la campagne de publicité auprès des consommateurs d'ept a été conçue pour diriger le consommateur vers sa pharmacie pour acheter ept »

1978

e.p.t a été annoncé dans les principaux magazines féminins, notamment : Mademoiselle, McCall's, Redbook, Family Circle, Ladies' Home Journal, Good Housekeeping et Vogue. Des publicités sont apparues plus tard dans l'année pour Predictor, Answer et ACU-TEST.

Le test ept de 1978 a été décrit au public dans Mademoiselle : « Pour vos 10 $ », note l'article, « vous obtenez des ingrédients pré-dosés consistant en un flacon d'eau purifiée, un tube à essai contenant, entre autres, du sang rouge de mouton. cellules… ainsi qu'un compte-gouttes de médicament et un support en plastique transparent pour le tube à essai, avec un miroir incliné en bas. Le test a duré deux heures et était plus précis pour les résultats positifs (97 %) que pour les résultats négatifs (80 %). Les avantages, a noté Mademoiselle, comprenaient "la confidentialité et le fait de ne pas avoir à attendre plusieurs semaines de plus pour la confirmation d'un médecin, ce qui vous donne une chance, si vous êtes enceinte, de commencer à prendre soin de vous… ou d'envisager la possibilité d'un avortement précoce". (Mademoiselle, avril 1978, p. 86)

Le magazine McCall a affirmé que « les médecins que nous avons interrogés à propos des tests approuvent le concept ». Mais les éditeurs ont averti que les femmes qui obtiennent des résultats négatifs et qui soupçonnent toujours une grossesse ne devraient pas attendre dix jours pour refaire le test "mais devraient consulter un médecin dès que possible". (McCall's, mars 1978, p. 46)

Faire le test à la maison, a noté un article de 1979 dans Family Planning Perspectives, à la fois protégé la vie privée d'une femme qui pourrait ne pas vouloir que son médecin sache qu'elle est sexuellement active et a donné aux femmes une nouvelle opportunité de jouer un rôle actif dans leurs propres soins de santé. .

Les recherches se sont intensifiées et des campagnes d'éducation ont été lancées pour identifier l'importance de l'acide folique au début de la grossesse et pour avertir des dangers de divers dangers environnementaux et de l'alcool pour le fœtus en développement.

Les progrès de la technologie des tests de grossesse comprenaient le développement de nouveaux types d'anticorps et l'utilisation de marqueurs enzymatiques à la place de marqueurs radioactifs.

The next generation of home pregnancy tests was ushered in with FDA approval of Clearblue Easy’s digital pregnancy test. In place of a thin blue line, the indicator screen will now display either “pregnant” or “not pregnant.”


"Bad Blood": A Case Study of the Tuskegee Syphilis Project

Syphilis is a venereal disease spread during sexual intercourse. It can also be passed from mother to child during pregnancy. It is caused by a corkscrew-shaped bacterium called a spirochete, Treponema pallidum. This microscopic organism resides in many organs of the body but causes sores or ulcers (called chancres) to appear on the skin of the penis, vagina, mouth, and occasionally in the rectum, or on the tongue, lips, or breast. During sex the bacteria leave the sores of one person and enter the moist membranes of their partner's penis. vagina, mouth, or rectum.

Once the spirochetes wiggle inside a victim, they begin to multiple at an amazing rate. (Some bacteria have a doubling rate of 30 minutes. You may want to consider how many bacteria you might have in 12 hours if one bacterium entered your body doubling at that rate.) The spirochetes then enter the lymph circulation, which carries them to nearby lymph glands that may swell in response to the infection.

This first stage of the disease (called primary syphilis) lasts only a few weeks and usually causes hard red sores or ulcers to develop on the genitals of the victim, who can then pass the disease on to someone else. During this primary stage, a blood test will not reveal the disease but the bacteria can be scraped from the sores. The sores soon heal and some people may recover entirely without treatment.

Secondary syphilis develops two to six weeks after the sores heal. Then flu-like symptoms appear with fever, headache, eye inflammation, malaise, and joint pain, along with a skin rash and mouth and genital sores. These symptoms are a clear sign that the spirochetes have traveled throughout the body by way of the lymph and blood systems, where they now can be readily detected by a blood test (e.g., the Wassermann test). Scalp hair may drop out to give a "moth-eaten" look to the head. This secondary stage ends in a few weeks as the sores heal.

Signs of the disease may never reappear even though the bacteria continue to live in the person. However, in about 25% of those originally infected, symptoms will flare up again in a late or tertiary stage syphilis.

Almost any organ can be attacked, such as the cardiovascular system, producing leaking heart valves and aneurysms--balloon-like bulges in the aorta that may burst, leading to instant death. Gummy or rubbery tumors filled with spirochetes and covered by a dried crust of pus may develop on the skin. The bones may deteriorate as in osteomyelitis or tuberculosis and may produce disfiguring facial mutilations as nasal and palate bones are eaten away. If the nervous system is infected, a stumbling foot-slapping gait may occur or, more severely, paralysis, senility, blindness, and insanity.

THE HEALTH PROGRAM

The cause of syphilis, the stages of the disease's development, and the complications that can result from untreated syphilis were all known to medical science in the early 1900s. In 1905, German scientists Hoffman and Schaudinn isolated the bacterium that causes syphilis. In 1907, the Wassermann blood test was developed, enabling physicians to diagnose the disease. Three years later, German scientist Paul Ehrlich created an arsenic compound called salvarsan to treat syphilis. Together with mercury, it was either injected or rubbed onto the skin and often produced serious and occasionally fatal reactions in patients. Treatment was painful and usually required more than a year to complete.

In 1908, Congress established the Division of Venereal Diseases in the United States Public Health Service. Within a year, 44 states had organized separate bureaus for venereal disease control. Unfortunately, free treatment clinics operated only in urban areas for many years. Data collected in a survey begun in 1926 of 25 communities across the United States indicated that the incidence of syphilis among patients under observation was "4.05 cases per 1,000 population, the rate for whites being 4 per 1,000, and that for Negroes 7.2 per 1,000."

In 1929, Dr. Hugh S. Cumming, the Surgeon General of the United States Public Health Service (PHS), asked the Julius Rosenwald Fund for financial support to study the control of venereal disease in the rural South. The Rosenwald Fund was a philanthropic organization that played a key role in promoting the welfare of African-Americans. The Fund agreed to help the PHS in developing health programs for southern African-Americans.

One of the Fund's major goals was to encourage their grantees to use black personnel whenever possible as a means to promote professional integration. Thus, the mission of the Fund seemed to fit well with the plans of the PHS. Macon County, Alabama, was selected as one of five syphilis-control demonstration programs in February 1930. The local Tuskegee Institute endorsed the program. The Institute and its John A. Andrew Memorial Hospital were staffed and administered entirely by African-American physicians and nurses: "The demonstrations would provide training for private physicians, white and colored, in the elements of venereal disease treatments and the more extensive distribution of antisyphilitic drugs and the promotion of wider use of state diagnostic laboratory facilities."

In 1930, Macon County had 27,000 residents, 82 percent of whom were African-Americans, most living in rural poverty in shacks with dirt floors, no plumbing, and poor sanitation. This was the target population, people who "had never in their lives been treated by a doctor." Public health officials arriving on the scene announced they had come to test people for "bad blood." The term included a host of maladies and later surveys suggest that few people connected that term with syphilis.

The syphilis control study in Macon County turned up the alarming news that 36 percent of the African-American population had syphilis. The medical director of the Rosenwald Fund was concerned about the racial connotations of the findings, saying "There is bound to be danger that the impression will be given that syphilis in the South is a Negro problem rather than one of both races." The PHS officer assured the Fund and the Tuskegee Institute that demonstrations would not be used to attack the images of black Americans. He argued that the high syphilis rates were not due to "inherent racial susceptibility" but could be explained by "differences in their respective social and economic status." However, the PHS failed to persuade the Fund that more work could break the cycle of poverty and disease in Macon County. So when the PHS officers suggested a larger scale extension of the work, the Rosenwald Fund trustees voted against the new project.

Building on what had been learned during the Rosenwald Fund demonstrations and the four other sites, the PHS covered the nation with the Wassermann tests. Both blacks and whites were reached with extensive testing, and in some areas mobile treatment clinics were available.

THE EXPERIMENT

As the PHS officers analyzed the data for the final Rosenwald Fund report in September of 1932, and realizing that funding for the project would be discontinued, the idea for a new study evolved into the Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male. The idea was to convert the original treatment program into a nontherapeutic human experiment aimed at compiling data on the progression of the disease on untreated African-American males.

There was precedence for such a study. One had been conducted in Oslo, Norway, at the turn of the century on a population of white males and females. An impressive amount of information had been gathered from these patients concerning the progression of the disease. However, questions of manifestation and progression of syphilis in individuals of African descent had not been studied. In light of the discovery that African natives had some rather unique diseases (for example, sick cell anemia--a disease of red blood cells), a study of a population of African males could reveal biological differences during the course of the disease. (Later, the argument that supported continuation of the study may even have been reinforced in the early 1950s when it was suggested that native Africans with the sickle cell trait were less susceptible to the ravages of malaria.)

In fact, Dr. Joseph Earle Moore of the Venereal Disease Clinic of the Johns Hopkins University School of Medicine stated when consulted, "Syphilis in the Negro is in many respects almost a different disease from syphilis in the white." The PHS doctors felt that this study would emphasize and delineate these differences. Moreover, whereas the Oslo study was retrospective (looking back at old cases), the Macon Study would be a better prospective study, following the progress of the disease through time.

It was estimated that of the 1,400 patients in Macon County admitted to treatment under the Rosenwald Fund, not one had received the full course of medication prescribed as standard therapy for syphilis. The PHS officials decided that these men could be considered untreated because they had not received enough treatment to cure them. In the county there was a well-equipped teaching hospital (the John A. Andrew Memorial Hospital at the Tuskegee Institute) that could be used for scientific purposes.

Over the next months in 1932, cooperation was insured from the Alabama State Board of Health, the Macon County Health Department, and the Tuskegee Institute. However, Dr. J.N. Baker, the state health officer, received one important concession in exchange for his approval. Everyone found to have syphilis would have to be treated. Although this would not cure them--the nine-month study was too short--it would keep them non-infectious. Dr. Baker also argued that local physicians be involved.

Dr. Raymond Vonderlehr was chosen for the field work that began in October 1932. Dr. Vonderlehr began his work in Alabama by spreading the word that a new syphilis control demonstration was beginning and that government doctors were giving free blood tests. Black people came to schoolhouses and churches for examination--most had never before seen a doctor. Several hundred men over 25 years old were identified as Wassermann-positive who had not been treated for "bad blood" and had been infected for over five years. Cardiovascular problems seemed particularly evident in this population in the early days, reaffirming that Negroes might be different in their response. But nervous system involvement was not evident.

As Dr. Vonderlehr approached the end of his few months of study, he suggested to his superior, Dr. Clark, that the work continue for five to 10 years because "many interesting facts could be learned regarding the course and complications of untreated syphilis." Dr. Clark retired a few months later and in June 1933 Dr. Vonderlehr was promoted to director of the Division of Venereal Diseases of the PHS.

This promotion began a bureaucratic pattern over the next four decades that saw the position of director go to a physician who had worked on the Tuskegee Study. Dr. Vonderlehr spent much of the summer of 1933 working out the study's logistics, which would enable the PHS to follow the men's health through their lifetime. This included gaining permission from the men and their families to perform an autopsy at the time of their death, thus providing the scientific community with a detailed microscopic description of the diseased organs.

Neither the syphilitics nor the controls (those men free of syphilis who were added to the project) were informed of the study's true objective. These men knew only that they were receiving treatment for "bad blood" and money for burial. Burial stipends began in 1935 funded by the Milbank Memorial Fund.

The skill of the African-American nurse, Eunice Rivers, and the cooperation of the local health providers (most of them white males), were essential in this project. They understood the project details and the fact that the patients' available medical care (other than valid treatment for syphilis) was far better than that for most African-Americans in Macon County. The local draft board agreed to exclude the men in the study from medical treatment when that became an issue during the early 1940s. State health officials also cooperated.

The study was not kept secret from the national medical community in general. Dr. Vonderlehr in 1933 contacted a large number of experts in the field of venereal disease and related medical complications. Most responded with support for the study. The American Heart Association asked for clarification of the scientific validity, then subsequently expressed great doubt and criticism concerning the tests and procedures. Dr. Vonderlehr remained convinced that the study was valid and would prove that syphilis affected African-Americans differently than those of European descent. As director of the PHS Venereal Disease Division, he controlled the funds necessary to conduct the study, as did his successors.

Key to the cooperation of the men in the Tuskegee Study was the African-American PHS nurse assigned to monitor them. She quickly gained their trust. She dealt with their problems. The physicians came to respect her ability to deal with the men. She not only attempted to keep the men in the study, many times she prevented them from receiving medical care from the PHS treatment clinics offering neoarsphenamine and bismuth (the treatment for syphilis) during the late 1930s and early 1940s. She never advocated treating the men. She knew these treatment drugs had side affects. As a nurse, she had been trained to follow doctor's orders. By the time penicillin became available for the treatment of syphilis, not treating these men had become a routine procedure, which she did not question. She truly felt that these men were better off because of the routine medical examinations, distribution of aspirin pink pills that relieved aches and pains, and personal nursing care. She never thought of the men as victims she was aware of the Oslo study: "This is the way I saw it: that they were studying the Negro, just like they were studying the white man, see, making a comparison." She retired from active nursing in 1965, but assisted during the annual checkups until the experiment ended.

By 1943, when the Division of Venereal Diseases began treating syphilitic patients nationwide with penicillin, the men in the Tuskegee study were not considered patients. They were viewed as experimental subjects and were denied antibiotic treatment. The PHS officials insisted that the Study offered even more of an opportunity to study these men as a "control against which to project not only the results obtained with the rapid schedules of therapy for syphilis but also the costs involved in finding and placing under treatment the infected individuals." There is no evidence that the study had ever been discussed in the light of the Nuremberg Code, a set of ethical principles for human experimentation developed during the trials of Nazi physicians in the aftermath of World War II. Again, the study had become routine.

In 1951, Dr. Trygve Gjustland, then the current director of the Oslo Study, joined the Tuskegee group to review the experiment. He offered suggestions on updating records and reviewing criteria. No one questioned the issue of contamination (men with partial treatment) or ethics. In 1952, the study began to focus on the study of aging, as well as heart disease, because of the long-term data that had been accumulated on the men. It became clear that syphilis generally shortened the lifespan of its victims and that the tissue damage began while the young men were in the second stage of the disease (see tables in Appendix A).

In June 1965, Dr. Irwin J. Schatz became the first medical professional to object to the study. He suggested a need for PHS to reevaluate their moral judgments. The PHS did not respond to his letter. In November 1966 Peter Buxtin, a PHS venereal disease interviewer and investigator, expressed his moral concerns about the study. He continued to question the study within the PHS network.

In February of 1969, the PHS called together a blue ribbon panel to discuss the Tuskegee study. The participants were all physicians, none of whom had training in medical ethics. In addiiton, none of them were of African descent. At no point during the discussions did anyone remind the panel of PHS's own guidelines on human experimentation (established in February 1966). According to records, the original study had been composed of 412 men with syphilis and 204 controls. In 1969, 56 syphilitic subjects and 36 controls were known to be living. A total of 373 men in both groups were known to be dead. The rest were unaccounted for. The age of the survivors ranged from 59 to 85, one claiming to be 102. The outcome of this meeting was that the study would continue. The doctors convinced themselves that the syphilis in the Tuskegee men was too far along to be effectively treated by penicillin and that the men might actually suffer severe complications from such therapy. Even the Macon County Medical Society, now made up of mostly African-American physicians, agreed to assist the PHS. Each was given a list of subjects,

In the late 1960s, PHS physician, Dr. James Lucas, stated in a memorandum that the Tuskegee study was "bad science" because it had been contaminated by treatment. PHS continued to put a positive spin on the experiment by noting that the study had been keeping laboratories supplied with blood samples for evaluating new blood tests for syphilis.

Peter Buxtin, who had left the PHS for law school, bothered by the study and the no-change attitude of the PHS, contacted the Associated Press. Jean Heller, the reporter assigned to the story, did extensive research into the Tuskegee experiment. When interviewed by her, the PHS officials provided her with much of her information. They were men who had nothing to hide. The story broke on July 25, 1972. The study immediately stopped.

ANNEXE A

The following are a variety of data sets compiled from later publications of the Tuskegee study.


Diagnostic tests for syphilis

Syphilis is a sexually transmitted infection caused by Treponema pallidum. A total of 13,106 cases of primary and secondary syphilis were reported in the United States in 2011 and the rate of infection has increased in subgroups, particularly men who have sex with men. The disease is mainly diagnosed through clinical findings and serologic testing. However, no single serologic test of syphilis is sufficient. Hence, the serologic diagnosis of syphilis requires the detection of 2 types of antibodies (nontreponemal antibodies and treponemal antibodies). The paradigm in syphilis testing has recently shifted in many centers to screen with a treponemal antibody test, reflexing to a nontreponemal test if the treponemal antibody test is positive. This reverse of the traditional algorithm may not be widely recognized among clinicians.

Syphilis is a sexually transmitted infection caused by the spirochete Treponema pallidum. Syphilis has been a major infection in man throughout recorded history and has challenged clinicians with its many clinical manifestations. The rate of primary and secondary syphilis in the United States steadily increased from 2001 to 2009 with a slight decline in 2010. 1 Over this time period, the proportion of infections seen in men who have sex with men (MSM) has increased. 2 This infection can also be associated with transmission or presence of other sexually transmitted diseases. The total number of cases of syphilis in the United States in 2011 reached 46,042, a slight increase of 0.4% from the previous year. 1 The diagnosis is mainly based on clinical findings and serologic tests since the organism cannot be grown in vitro. The clinical manifestations of the disease are classified by stages: primary, secondary, latent, and late or tertiary syphilis, including neurosyphilis and cardiovascular syphilis. Confirmation of the diagnosis is through serologic testing. As no single test is able to diagnose active syphilis, a combination of treponemal and nontreponemal tests is used. 3

Clinical manifestations of syphilis

Following acquisition of infection, the asymptomatic incubation phase lasts on average 21 days (3� days). The patient may then develop a variety of clinical findings, which have classically been divided into clinical stages.

Primary syphilis

This stage is characterized by a painless genital, anal, or less commonly oral ulcer or chancre. This lesion occurs at the site of inoculation. The ulcer is typically indurated and is usually without exudate. There may be regional lymphadenopathy.

Secondary syphilis

This stage typically develops weeks or a few months after acquisition in a portion of untreated patients. The most common manifestation is a diffuse maculopapular skin rash involving the trunk, extremities, palms, and soles. This is a systemic illness and the rash is often accompanied by fever, malaise, myalgias, sore throat, headaches, and weight loss. Hepatitis, patchy alopecia, and renal insufficiency may also be seen. Ocular manifestations can include uveitis, retinitis, and optic neuritis. Invasion of the CNS is also seen in the early stages of untreated disease and can be associated with aseptic meningitis, cranial neuropathies, or meningovascular manifestations.

Latent syphilis

This stage is characterized by the absence of any signs or symptoms of infection, but associated with positive serologic tests. Early latent syphilis has been defined as infection of 1 year or less. Other asymptomatic states are classified as late latent syphilis or latent syphilis of unknown duration.

Late syphilis (tertiary)

A progressive dementing illness (general paresis) and tabes dorsalis are considered the classic late neurologic manifestation of the disease. Aortitis and gummatous syphilis (nodular lesions more commonly present in the skin and bones) are other clinical manifestations in this stage.

Diagnostic tests for syphilis

Direct detection methods

Although these methods are not widely available, there are several tests that can be used to directly detect the organism. These include dark-field microscopy, PCR, and direct fluorescent antibody testing for T pallidum. In some cases, these tests may allow the diagnosis of syphilis prior to a serologic response. However, most clinical centers do not have access to these methods and must rely on clinical manifestations and serologic testing.

Serologic tests

There are 2 different types of serologic tests classified based on the type of antigen the antibodies are directed against. Treponemal tests detect antibody to T pallidum proteins. Nontreponemal tests detect antibodies directed against lipoidal antigens, damaged host cells, and possibly from treponemes. Both tests are used to confirm the infection and determine whether the disease is active. Figure 1 (adapted from a World Health Organization bulletin in 2004) illustrates the timing of the different serologic responses. 4

Reproduced with permission (Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview. Bull World Health Organ 200482:439�). FTA-Abs = fluorescent treponemal antibody absorbed IgM = immunoglobulin M RPR = rapid plasma reagin TPHA = T pallidum hemagglutination assay VDRL = Venereal Disease Research Laboratory.

Treponemal tests

The available tests in the United States include the microhemagglutination assay for T pallidum, les T pallidum particle agglutination, the T pallidum hemagglutination assay, the fluorescent treponemal antibody absorbed (FTA-ABS) test, and chemoluminescence immunoassays and enzyme immunoassays that detect Treponemal antibodies. 5 The results of these tests are typically reported as reactive or nonreactive. Reactivity to a treponemal test implies infection but it does not determine whether the infection is recent or remote or whether it has been treated or not. False-positive results with this type of test can occur and may be due to other infections or other inflammatory diseases, such as systemic lupus erythematosus. 6

Nontreponemal tests

Three types of nontreponemal tests are available in the United States: the rapid plasma reagin (RPR), the Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test, and the toluidine red unheated serum test. These tests usually react with immunoglobulin M and immunoglobulin G antibodies. The results of these tests are semiquantitative, reflecting the activity of the infection, and are reported as a titer of the antibody reflecting the number of dilutions where activity is still detected. Seroconversion occurs around 3 weeks, but can take up to 6 weeks. 7 Consequently, patients can present with primary syphilis and have initially negative serologic tests. Titers will normally decline over time, often to undetectable titers after successful treatment. False-positive nontreponemal tests have been described in systemic infections such as tuberculosis, rickettsial diseases, and endocarditis, and also during pregnancy. 8

Testing for syphilis

The paradigm shift

As pointed out above, the clinical manifestations of syphilis vary widely and can be subtle. Syphilis is also a well-known imitator of other systemic illnesses. Consequently, clinicians should have a low threshold to test for syphilis.

In the past, when testing for clinical findings or for screening purposes, the nontreponemal tests (e.g., RPR or VDRL) were used. If a nontreponemal test was positive, a confirmatory treponemal test (e.g., the FTA-ABS) was performed. However, the advent of automated and rapid treponemal testing has allowed the algorithm to be reversed. 9 Thus, it is now widely accepted to order a treponemal test as the initial diagnostic tool. In high prevalence settings, this strategy seems to be cost-effective, although this may not apply to public clinics handling patients with high rate of previous infection or laboratories with low specimen volumes. 5 More recently, rapid point-of-care syphilis testing based on simultaneous detection of treponemal and nontreponemal antibodies has been reported. dix

Interpretation of reactive tests

A reactive treponemal test most likely indicates infection by T pallidum but is not sufficient to determine disease activity and make treatment decisions ( table 1 ). A reactive test can be seen in patients with a history of syphilis who has been treated. Consequently, it is important to determine if disease is active based on history, physical examination, and nontreponemal testing.

Tableau 1

Interpretation of serologic tests in syphilis

A negative treponemal test likely indicates the absence of syphilis and generally no further testing is required. However, recent infection cannot be ruled out and repeat testing should be considered in patients who have had a recent high-risk sexual exposure. 11 In most cases of active syphilis, the nontreponemal test will be positive and a titer will be performed. A positive titer with a VDRL or RPR indicates active syphilis and follow-up serologic testing is performed to monitor treatment response.

With this new testing algorithm that uses the treponemal test first, some patients may test positive for a treponemal test but test negative with a nontreponemal test. As mentioned above, this will be a usual finding after successfully treating syphilis but may also be seen in some patients who report no history of syphilis treatment. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) has proposed an algorithm for evaluating for syphilis in these patients ( figure 2 ). 3 Patients who have a reactive treponemal test on 2 different tests with a negative nontreponemal test are candidates for treatment if they have not been treated in the past.

Algorithm for the interpretation of treponemal tests in syphilis infection. RPR = rapid plasma reagin VDRL = Venereal Disease Research Laboratory.

Special circumstances

Neurosyphilis

Neurosyphilis due to T pallidum can occur at any time after the initial infection. The clinical manifestations may vary widely and can include asymptomatic meningitis, ocular syphilis, otosyphilis, meningovascular syphilis, tabes dorsalis, and general paresis depending on the stage ( table 2 ). The diagnosis of neurosyphilis is often initially suspected based on clinical findings coupled with positive serologic tests. Neurosyphilis is confirmed through lumbar puncture (LP).

Tableau 2

CSF profiles in different neurosyphilis stages

Abnormalities in the CSF consistent with disease include pleocytosis, often lymphocytic predominant, mild protein elevation, and a positive CSF VDRL. Even though a CSF VDRL was shown to be insensitive (positive only in 57% of the patients) in a study conducted by Hooshmand et al., 12 this study was called into question and thus, CSF VDRL test results are considered to be positive in the great majority of cases of neurosyphilis. 13 CSF FTA-ABS can be used but is not specific. No single or combined CSF abnormalities make or rule out the diagnosis of neurosyphilis. Every result should be placed in context with the clinical scenario and the pretest probability.

The manifestations of neurosyphilis will depend on the stage of the disease ( table 2 ). During early syphilis, neurologic involvement may be asymptomatic, although symptomatic meningitis can be seen. Ocular involvement and involvement of cranial nerves (II through VIII) is also well-documented. Other common findings include hearing loss, tinnitus, and facial weakness. After the first year of infection, meningovascular and stroke-like symptoms can develop. These symptoms include hemiparesis, hemiplegia, seizures, and aphasia. 14 During the late stage, usually after 10 years, the classic manifestations of general paresis or tabes dorsalis can be seen. General paresis presents with changes in the affect, sensorium, and personality, hyperactive reflexes, slurred speech, pupillary disturbances, and optic atrophy tremors. Tabes dorsalis presents with lancinating pain to the lower extremities, ataxia, pupillary disturbances, bowel or urinary incontinence, a positive Romberg sign, peripheral neuropathy, and cranial nerve involvement. 14 It is worthwhile to mention that a substantial clinical overlap can occur among the different stages.

Any abnormal neurologic finding without a clear etiology should be considered a potential manifestation of neurosyphilis. Confirmation of diagnosis is based on serologic testing. A serum treponemal test is obtained first. A negative test makes neurosyphilis unlikely. If the initial treponemal test is inconclusive, another treponemal-specific test should be obtained ( figure 2 ). Following a positive serum treponemal test, a nontreponemal test should be ordered (e.g., RPR). A negative serum RPR makes neurosyphilis unlikely but does not exclude the diagnosis. If the RPR is positive and the clinical scenario is consistent with neurosyphilis, LP should be performed. A CSF examination is usually indicated with neurologic, otologic, or ophthalmologic manifestations, tertiary syphilis, clinical relapse, and serologic failure to appropriate therapy. 3 Other indications such as in asymptomatic individuals with HIV coinfection or with nontreponemal titers ϡ:32 are not widely accepted. 15 A positive CSF VDRL makes the diagnosis of neurosyphilis. If nonreactive, consider treatment in HIV-uninfected individuals if CSF leukocytes ϥ cells/µL or protein 㹅 mg/dL with a reactive CSF FTA-ABS. A CSF FTA is frequently false-positive, but in the setting of a consistent clinical scenario, treatment should be given. If both CSF-VDRL and CSF-FTA are negative, neurosyphilis is unlikely, but evaluation should be performed based upon CSF leukocytes, protein, and clinical scenario. We suggest treatment if ultimately neuroinvasion cannot be ruled out.

Syphilis as part of the dementia workup

Based on the epidemiologic features of patients developing tertiary manifestations of syphilis, we suggest prioritizing testing for neurosyphilis in patients with early-onset dementia and in those without other possible identifiable risk factors for cognitive impairment. We recommend using a treponemal test for screening. These tests are sensitive, specific, and long-lasting even after treatment. If a treponemal test is negative, neurosyphilis is unlikely to be present. If positive, a nontreponemal test should be performed and many laboratories will automatically reflex to this test if a treponemal antibody test is positive. If the nontreponemal test is negative, neurosyphilis is very unlikely. However, treatment for latent syphilis should be offered if therapy cannot be elicited from history. If the nontreponemal test is positive, LP should be performed.

HIV coinfection

Recently, a number of outbreaks of primary and secondary syphilis have been seen in HIV-infected patients. The presence of syphilis increases the likelihood of acquisition of HIV and may be associated with increases in the HIV viral load and decreases in the CD4 count in coinfected patients. 16 CNS invasion and ocular including posterior uveitis manifestations are more commonly present among patients infected with HIV. Secondary syphilis with symptomatic early neurosyphilis can mimic the signs and symptoms of acute HIV infection. Historically, HIV-infected persons also have had an increased risk for serious complications of syphilis including greater constitutional symptoms, organ injury, atypical rashes, secondary stage chancre, and multiple genital ulcers. 17 Thus, there may be clinical overlap among different syphilis stages. It is likely that the risk of severe complications with syphilis is less in persons who are on successful HIV treatments with restored immune function. Yet there are no distinct or unique clinical manifestations of syphilis among HIV-infected individuals. Because of the high prevalence of syphilis among MSM and HIV-infected individuals, semiannual screening with a treponemal test is recommended (or even every 3 months in high-risk individuals). 3,11 Similar to persons without HIV infection, CSF examination should be performed in patients with neurologic manifestations, auditory or ophthalmic signs or symptoms, active tertiary syphilis, or serologic treatment failure. 18 Nontreponemal titers 𢙑:32, CD4 𼍐 cells/µL, and syphilis duration greater than a year have been considered indications for LP as well. Because HIV infection itself can produce a mild mononuclear CSF pleocytosis (6� cells/mm 3 ), specificity may be improved using CSF leukocyte cutoff of 㸠 leukocytes/mm 3 . Also, if the HIV-infected patient is on antiretroviral therapy (ART), has a CD4 count � cells/µL, or has an undetectable serum HIV viral load, the pleocytosis is more likely due to neurosyphilis rather than HIV. 19 Symptomatic HIV coinfected individuals may have higher CSF protein levels compared to coinfected patients without symptoms. 20 The workup starts with a serum treponemal test if negative, neurosyphilis can be ruled out. If reactive, LP should be performed under the indications listed above. Confirmation of disease is done through a reactive CSF VDRL. One approach 19 is if the CSF VDRL is not reactive consider treatment for neurosyphilis if CSF leukocytes are 㸠 cells/µL or between 6 and 20 cells/µL in patients on ART, with plasma HIV 㱐 copies/mL or CD4 � cells/µL. A CSF FTA-ABS should be obtained in patients with a nonreactive CSF VDRL and a CSF leukocyte count between 6 and 20 cells/µL in patients off of ART, plasma HIV 㹐 copies/mL, or CD4 𾈀 cells/µL. Treat for neurosyphilis if CSF FTA-ABS is reactive. However, we suggest considering treating any HIV+ patient with a pleocytosis or elevated protein on CSF examination, regardless of CSF serology results.

Traitement

The treatment of syphilis varies based on the clinical stage. Penicillins are the first line of therapy for all stages. Table 3 , adapted from the 2010 CDC STD Treatment Guidelines, summarizes the most common treatments used.



Commentaires:

  1. Tristin

    D'où me vient la noblesse ?

  2. Gabriele

    C'est une réponse remarquable, plutôt précieuse

  3. Durwin

    Je m'abonne à tout ce qui précède. Discutons de cette question.

  4. Shawe

    Je suis d'accord, une bonne idée



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